Гипербилирубинемия - это патологическое состояние, когда уровень билирубина в крови увеличивается. Развитие недуга провоцируют различные заболевания внутренних органов. Такими являются печеночная недостаточность и желчнокаменная болезнь. Если процесс гипербилирубинемии находится на первой стадии развития, тогда специфическая терапия не проводится. В некоторых случаях желчный пузырь начинает воспаляться.

Большинство врачей не считают это состояние самостоятельной патологией. Несмотря на то что оно имеет свой код по МКБ-10, относят его к симптому определенного патологического процесса. Однако тот или иной признак указывает на развитие отклонения в организме.

Этиология

Причины гипербилирубинемии следующие:

• генетическая предрасположенность;
• спиртным или лекарственными средствами;
• инфекционные заболевания;
• ошибочно неправильное переливание крови, когда не совпадает группа и резус-фактор;
• аутоиммунные заболевания;
• хронической формы;
• воспалительный процесс тканей печени;
• лейкоз;
• новообразования различного характера;
• кровоизлияния в брюшную полость после травмы;
• употребление стероидов;
• применение жаропонижающих и антибактериальных средств.

Выявленный синдром развивающейся гипербилирубинемии неблагоприятно воздействует на нервную систему. Также из-за него может произойти отравление организма.

Если рост билирубина увеличивается параллельно с такими заболеваниями, как и цирроз, это говорит о том, что состояние больного крайне тяжелое. Особенно это может произойти после холецистэктомии.

Если такое состояние возникает при беременности, значит, произошел застой желчи из-за эстрогенов. Хотя такое возникает редко, но все равно необходимо обратиться к врачу, который назначит обследование, тем самым получится избежать развитие серьезных патологий.

Каждая форма и разновидность заболевания имеет свой код по МКБ-10.

Классификация

Такая патология имеет свою классификацию:

• Функциональные расстройства, которые диагностировали у взрослых. Код по МКБ-10: Е80 ‒ это общий код, но есть еще и код по МКБ-10 для разновидностей (синдромов). Например: код по мкб-10 ‒ Е80.4 – , код по мкб-10 ‒ Е80.5 – синдром Криглера, код по мкб-10 ‒ Е80.6 – синдром Дабина – Джонсона и синдром Ротора. Также есть код по МКБ-10 ‒ Е80.7 – нарушение обмена билирубина неуточненное.
• Наследственные гипербилирубинемии – код по МКБ-10 ‒ D55 ‒ D58.
• у новорожденных – код по МКБ-10 ‒ P50 ‒ P61.

Говоря более конкретно, эта патология делится на следующие виды:

• Доброкачественная гипербилирубинемия. В большинстве случаев это хроническая , очень редко она является перемежающейся. Считается, что это наследственная гипербилирубинемия. Название доброкачественная имеет собирательный характер. Под ним подразумеваются нарушения в метаболических процессах, которые связаны с уровнем билирубина. Главный симптом этого заболевания – желтый цвет кожи и склер глаз. Такое состояние может возникнуть после пережитого сильного стресса, после оперативного вмешательства или инфекционного заболевания, при беременности.
• Неконъюгированная гипербилирубинемия или прямая гипербилирубинемия. Для нее характерно повышение непрямого билирубина. Чаще всего это случается при гемолизе. Такая гипербилирубинемия встречается у новорожденных, которым поставлен диагноз , а также у пациентов с наследственной формой гемолитической анемии, когда произошло повреждение эритроцитов. В большинстве случаев это происходит при отравлении организма, во время , а также при остром или . Осложнением такого гепатита является постгепатитная гипербилирубинемия.
• Конъюгационная развивающаяся гипербилирубинемия ‒ это повышение уровня прямого билирубина, другими словами, физиологическая желтуха. Ее в основном диагностируют у недоношенных детей, потому что их печеночная ферментная система еще не развита. Такая гипербилирубинемия у недоношенных детей проявляет первые симптомы лишь на третий день. В течение недели она прогрессирует, а потом идет на спад. У детей, родившихся раньше срока, она пройдет через три недели, а у детей раннего возраста ‒ через две недели.
• Транзиторная гипербилирубинемия – диагностируется у 70% новорожденных. Возникает она из-за слабой редукции пигментов желчи. Полностью проявляется на третий день после рождения. Цвет урины и каловых масс остается без изменений. У некоторых детей это проявляется постоянной сонливостью, плохим аппетитом, в редких случаях единичной рвотой. Симптомы проявляются на протяжении недели, иногда больше. В такой ситуации поможет педиатр, который назначит эффективное лечение. Такая форма патологии не вызывает практически никогда осложнений.

В последнее время все чаще диагностируется .

Симптоматика

В каждом случае гипербилирубинемия проявляет симптомы довольно ярко. Самый характерный ‒ это желтый цвет кожного покрова, склер глаз, ротовой полости.

Дополнительно проявляется следующая симптоматика:

• чувство боли в правом подреберье;
• тошнота и единичная рвота;
• , ощущение горечи во рту;
• общая слабость, отказ от еды, ;
• резкие перепады настроения;
• сонливость;
• редкие и кратковременные обмороки;
• неврологические нарушения;
• моча становится темного цвета;
• присутствует кожный зуд;
• резкое снижение массы тела.

Если такая патология возникла при беременности, то клиническая картина может дополняться симптомами следующего характера:

• постоянное ощущение усталости, сонливости;
• общее недомогание и слабость;
• нарушение аппетита;
• если есть хронические заболевания, то возможно их обострение.

Пациенты, у которых диагностирована функциональная гипербилирубинемия в легкой форме, не испытывают никакого дискомфорта при пальпации печени, орган не увеличивается в размере.

При средней и тяжелой стадии такой болезни, как непрямая развивающаяся гипербилирубинемия, печень увеличенная и болезненная. Разновидностью такой формы патологического процесса является синдром Жильбера.

Если желтый цвет кожного покрова является единственным клиническим признаком и дополнительные симптомы нарушения здоровья не установлены даже путем диагностики, предварительно ставится диагноз доброкачественная гипербилирубинемия или же врожденная развивающаяся гипербилирубинемия.

Диагностика

Первичный осмотр проводится врачом-терапевтом:

• сначала он проводит визуальный осмотр;
• собирает анамнез больного.

Дальнейшая диагностика может включать в себя следующие обследования:

• общий клинический и развернутый биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи и кала;
• УЗИ брюшной полости;
• УЗИ печени;
• печеночные пробы.

В данном случае может понадобиться консультация инфекциониста, гематолога, иммунолога, нефролога. По результатам пройденного обследования выявляется патология и назначается соответствующее лечение.

Лечение

При диагностированной гипербилирубинемии лечение должно быть только комплексным. Если выяснится, что у больного , необходима консультация гематолога, особенно если эта патология диагностирована у беременной.

Медикаментозная терапия включает в себя:

• антибактериальные и противовирусные препараты;
• прием иммуномодуляторов;
• противовоспалительные лекарственные средства;
• антиоксиданты (при необходимости), например, Энтеросгель;
• препараты урсодезоксихолевой кислоты, например, Урсосан;
• Фенобарбитал, чтобы понизить уровень билирубина;
• фитотерапевтическое лечение.

Профилактика

В качестве профилактических мер необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

• соблюдение определенной диеты с ограничением вредных продуктов;
• отказаться от вредных привычек, особенно от употребления спиртных напитков;
• нельзя перегружать организм физическими нагрузками;
• следует избегать .

Если патологию диагностировать своевременно и начать эффективное лечение, тогда прогноз будет благоприятным. Но прогноз все равно зависит от степени развития заболевания и сопутствующих патологических процессов.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Гипербилирубинемией называется заболевание, характеризующееся повышением содержания билирубина в сыворотке крови. Билирубин является одним из пигментов желчи, который имеет желто-красный цвет. Это вещество синтезируется из гемоглобина эритроцитов, которые распадаются в результате иволютивных изменений, в ретикулоэндотелиальной системе, то есть в клетках селезенки, костного мозга, печени, а также в соединительных тканях органов (гистиоцитах).

Причины гипербилирубинемия

Причин повышения содержания билирубина много, начиная с чрезмерного его образования (массивной одновременном разрушении большого числе эритроцитов) и заканчивая нарушениями выведения самого вещества из организма или процесса захвата из плазмы крови и метаболизма в клетках печени. Различают прямой и непрямой билирубин и в зависимости от того на каком этапе метаболизма находится процесс превращения — эти понятия показывают, находится ли это вещество в тесной связи с белками сыворотки крови для транспортировки, или же соединение уже завершило метаболизм в клетках печени.

Повышение непрямого билирубина носит название неконъюгированная гипербилирубинемия. Это заболевание связано с усиленным гемолизом, а название оно получило в результате того, что билирубин поступает в печень в несвязанной форме. Повышение уровня неконъюгированного билирубина наблюдается при наличии гемолитической болезни плода или новорожденного, а также при наследственных и приобретенных гемолитических анемиях. Также проявлению неконъюгированной гипербилирубинемии способствует отравление ядами и механическое повреждение эритроцитов, а также некоторыми заболеваниями печени.

Повышение содержания прямого, конъюгированного, билирубина получило название «конъюгационная гипербилирубинемия». Главной причиной развития являются нарушения в ходе выведения билирубина из организма. Присутствует при различных формах гепатита, циррозе печени и при препятствиях на пути оттока желчи (камни в желчном пузыре и пр.). Также повышению прямого билирубина способствует длительный прием гормональных противозачаточных средств или употребление стероидов (назначенных для лечения заболеваний организма, а также у спортсменов, занимающихся бодибилдингом).

Симптомы заболевания

При повышенном содержании билирубина в крови существует угроза нарушений со стороны центральной нервной системы, а именно человек становится заторможенным, вялым, легко переутомляется. Также возможно осложнение, когда билирубин попадает в ядра ствола головного мозга и оказывает на них токсическое воздействие. Особенно это касается новорожденных. Синдром Криглера - Найяра (врождённая злокачественная гипербилирубинемия неконъюгированного характера, которая передается по наследству), как правило, приводит к гибели больных детей.

При легком протекании болезни наблюдается общая слабость и быстрая утомляемость. В таких случаях печень не увеличена в размерах и безболезненна, лечение принесет эффект и сохранится трудоспособность.

Доброкачественная гипербилирубинемия, как правило, носит врожденный характер в результате врожденного нарушения в работе печени, которое не оказывает серьезного влияния на работу организма в целом. Характерным признаком заболевания является желтая (желтушная) окраска кожи и белков глаз, особенно выраженная в результате переутомления, стресса. Иногда при обострении появляется боль в правом подреберье, общая слабость, тошнота и нарушения аппетита.

Методы лечения и терапии

Если в результате исследования была выявлена доброкачественная гипербилирубинемия, лечениезаключается в соблюдении диеты. Во время ремиссии и если у вас нет сопутствующих нарушений в работе желудочно-кишечного тракта, назначается диета № 15; в моменты обострений, а также при наличии заболеваний желчного пузыря врачи рекомендуют воспользоваться диетой № 5 (назначаемой при большинстве острых и хронических заболеваний печени).

Специальная печеночная терапия при данной форме заболевания не нужна. Как правило, больным приписывают курс витаминотерапии и желчегонные препараты. При нарушениях в синтезе или выведении билирубина тепловые и электрические процедуры в области печени противопоказаны. Необходимо ограничить физические и нервные нагрузки, чтобы избежать острой формы заболевания.

Гипербилирубинемия у новорожденных лечится преимущественно фототерапией, при которой применяют флуоресцентный свет ультрафиолетового спектра для трансформации билирубина и ускорения его выведения из организма малыша. Стандартная фототерапия используется в больницах. Но новорожденным, которые болеют желтушкой с отсутствием иных признаков недомогания, может быть назначено лечение в домашних условиях с применением оптико-волоконного покрывала. Такое покрывало медленнее, чем флуоресцентная лампа, снижает содержание билирубина, поэтому оно применимо только в легких формах заболевания.

Флуоресцентный свет, который используется для фототерапии, не опасен при правильной организации лечения. Детям на время процедуры на глаза одевается повязка, чтобы не повредить органы зрения (предупредить ожог сетчатой оболочки глаз). Повязка снимается на время кормления малыша. Как правило, процедуру светооблучения проводят с непродолжительными интервалами в 2−4 часа до того времени, когда билирубин придет в норму. Детей совершено не беспокоят темные повязки на глазах, так как до рождения, в утробе матери они находились в полной темноте и это для них привычная обстановка.

Синдром гипербилирубинемии является врожденной формой заболевания, поэтому его лечение заключается в поддержании организма и обеспечении нормальной жизнедеятельности. При врожденных формах встречаются обострения, во время которых необходимо пройти курс лечения сорбентом «Сорбовит-К», а после снижения содержания билирубина следует вернуться к профилактическим мерам, то есть к приему витаминов, желчегонных препаратов и соблюдению диеты.

У большинства пациентов повышение билирубина (продукта распада эритроцитов (красных кровяных клеток)) бессимптомное. Среди общих симптомов гипербилирубинемий выделяют несколько.

• Надпеченочная гипербилирубинемия – развивается при повышенном образовании билирубина в крови.
  • Окрашивание кожи, слизистых оболочек рта и зева, белков глаз в лимонно-желтый цвет. Возникает только при повышении билирубина более, чем в 2 раза (норма – 8,5-20,5 мкмоль/л).
  • Общая слабость, вялость.
  • Бледность слизистых оболочек рта и зева на фоне кожных покровов.
  • Кал интенсивного темно-бурого цвета.
  • Апатия, плохое настроение.
  • Потеря сознания, неврологические нарушения (редко – затруднения речи, сонливость, снижение остроты зрения).
  • Потемнение мочи.
• Печеночная гиперибилирубинемия – связана с повреждением печеночной ткани.
  • Окрашивание кожи, слизистых оболочек рта и зева, белков глаз в шафраново-желтый, красноватый цвет кожи (« красная желтуха») - происходит только при повышении билирубина более, чем в 2 раза.
  • Общая слабость, вялость.
  • Горький привкус во рту.
  • Незначительный кожный зуд по всему телу.
  • Дискомфорт, боль в правом подреберье.
  • Однократная (чаще) или многократная рвота.
  • Возможная изжога (чувство жжения за грудиной после еды).
  • Периодическая тошнота.
  • Потемнение мочи (она становится цвета темного пива).
  • С течением времени цвет кожи может приобретать зеленоватый оттенок.

• Подпеченочная гипербилирубинемия – связана с закупоркой или затруднением прохождения желчи (богатой прямым билирубином – нетоксичным, связанным) в кишечник.
  • Окрашивание кожи, слизистых оболочек рта и зева, белков глаз в желтый цвет. Возникает только при повышении билирубина более, чем в 2 раза.
  • Беспокоящий кожный зуд по всему телу.
  • Дискомфорт, возможна боль в правом подреберье.
  • Обесцвечивание стула (вплоть до окрашивания его в белый цвет).
  • Большое количество жира в стуле.
  • Горький привкус во рту.
  • Снижение массы тела.
  • Гиповитаминоз A, D, E, K – снижение поступления витаминов в организм.

Формы

Выделяют 3 формы заболевания.

• Надпеченочная гипербилирубинемия – развивается при повышенном образовании билирубина (продукта распада эритроцитов (красных кровяных клеток)) в крови.
• Печеночная гиперибилирубинемия – связана с повреждением печеночной ткани.
• Подпеченочная гипербилирубинемия – связана с закупоркой или затруднением прохождения желчи (богатой прямым билирубином – нетоксичным, связанным) в кишечник.

Причины

• Надпеченочная гипербилирубинемия.
  • Анемии (малокровие):
    • гемолитические (разрушение эритроцитов (красных кровяных клеток));
    • пернициозная (недостаточное поступление витамина В12, связанное с заболеванием желудка и приводящее к анемии);
    • гемоглобинопатии (нарушенное строение гемоглобина (белка-переносчика кислорода в крови)).
  • Наследственные (передаются от родителей к детям) нарушения строения эритроцитов (например, сфероцитоз – дефект клеточной стенки эритроцита).
  • Интоксикация (отравление) лекарствами и алкоголем.
  • Инфекции:
    • сепсис (тяжелое общее воспаление организма, вызванное распространением бактерии в крови);
    • вирусы.
  • Переливание крови (несовместимость по группе крови).
  • Аутоиммунные болезни (при которых иммунная система воспринимает свои клетки как чужеродные и начинает атаковать их):
    • системная красная волчанка (хроническое заболевание соединительной ткани (участвующей в защитной и опорной функции) и кровеносных сосудов среднего калибра. Характеризуется множественной сыпью на теле, болью в суставах и поражением почек);
    • аутоиммунный гепатит (воспаление печени);
    • аутоиммунная гемолитическая анемия.
  • Рак крови (лейкоз).
  • Массивные кровоизлияния (например, в брюшную полость после травмы живота).

• Печеночная гиперибилирубинемия.
  • Гепатиты:
    • вирусные (вызванные вирусами гепатита А, В, С, D, Е);
    • лекарственные (вызванные анаболическими стероидами (препаратами, применяемыми профессиональными спортсменами для высших спортивных достижений), некоторыми антибактериальными препаратами и жаропонижающими средствами).
  • Опухоли (новообразования) и абсцессы (гнойники) печени.
  • Цирроз печени (терминальная (конечная) стадия заболевания печени, при которой в печени образуется соединительная (рубцовая) ткань).
  • Сидром Жильбера. Характеризуется периодически возникающей желтушностью кожи и белков глаз без других характерных и выраженных жалоб. Очень редко может возникать кратковременная боль в правом подреберье. Протекает достаточно спокойно и не оказывает особого влияния на жизнь человека.
  • Синдром Дабина-Джонсона. Характеризуется периодически возникающей желтушностью кожи и белков глаз вместе с небольшим кожным зудом. В период желтушности появляются ощущения слабости, повышенной утомляемости, снижение аппетита, горечь во рту, редко - тупые ноющие боли в правом подреберье.
  • Синдром Ротора. Характеризуется периодически возникающей желтушностью кожи и белков глаз вместе с небольшим кожным зудом. В период желтушности появляются ощущения слабости, повышенной утомляемости, снижение аппетита, горечь во рту, редко - тупые ноющие боли в правом подреберье, потемнение мочи.

• Подпеченочная гипербилирубинемия.
  • Закупорка холедоха (желчевыводящего протока) камнем.
  • Холангит (воспаление желчевыводящего протока).
  • Сужение (стриктура) протока после его травматического повреждения.
  • Рак (быстропрогрессирующая, быстрорастущая опухоль) поджелудочной железы или самого желчевыводящего протока.

Лечение гипербилирубинемии

Лечение проводится в зависимости от причины, вызвавшей синдром гипербилирубинемий.

• Антибактериальные и противовирусные препараты (устраняющие бактериальную или вирусную причину возникновения гипербилирубинемий).
• Гепатопротекторы (препараты, сохраняющие активность клеток печени).
• Желчегонные средства (усиливающие выведение желчи из желчного пузыря).
• Иммунномодуляторы (препараты, стимулирующие собственную иммунную системы на борьбу против заболевания).
• Противоспалительные препараты (уменьшающие или устраняющие процесс воспаления в печени).
• Антиоксиданты (препараты, снижающие и/или устраняющие повреждающее действие токсических (отравляющих) веществ и продуктов обмена в организме).
• Препараты группы барбитуратов – средств, влияющих на снижение уровня билирубина (продукта распада красных кровяных клеток) в крови.
• Энтеросорбенты (препараты для усиления выведения билирубина из кишечника).
• Может быть использована фототерапия – разрушение накопившегося в тканях билирубина путем воздействия света, как правило, синих ламп. Обязательна защита глаз для предупреждения ожога.

• Диета №5 (питание 5-6 раз в сутки, ограничение белка до 30-40 г в сутки при развитии печеночной энцефалопатии (комплекса неврологических расстройств, возникающего при болезнях печени), исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой пищи, поваренной соли).
• Прием витаминных (витамины группы В, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, липоевая кислота) комплексов курсами длительностью 1-2 месяца.
• Ферментные (помогающие пищеварению) препараты, не содержащие желчь.
• Ограничение интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок.

Осложнения и последствия

• Развитие гиповитаминоза (дефицита витаминов и микроэлементов в организме, связанного с нарушениями пищеварительной функции).
• Возникновение печеночной недостаточности (совокупности симптомов, связанных с нарушением одной или нескольких функций печени (обезвреживающая, участие в пищеварении, участие в образовании белков и многие другие), которые развиваются в результате острого или хронического разрушения клеток печени).
• Развитие холецистита (воспаления желчного пузыря).
• Возникновение желчнокаменной болезни (образование камней в желчном пузыре).

Профилактика гипербилирубинемии

• Диагностика и своевременное лечение заболевания (заболеваний), которое стало причиной развития гипербилирубинемий.
  • Анемии (малокровие):
    • гемолитические (разрушение эритроцитов (красных кровяных клеток));
    • пернициозная (недостаточное поступление витамина В12, связанное с заболеванием желудка и приводящее к анемии);
    • гемоглобинопатии (нарушенное строение гемоглобина (белка-переносчика кислорода в крови)).
  • Интоксикация (отравление) лекарствами и алкоголем.
  • Инфекции:
    • сепсис (тяжелое общее воспаление организма, вызванное распространением бактерии в крови);
    • вирусы.
  • Опухоли (новообразования) и абсцессы (гнойники) печени.
  • Закупорка холедоха (желчевыводящего протока) камнем.
  • Холангит (воспаление желчевыводящего протока).

• Рациональное и сбалансированное питание (употребление продуктов, богатых клетчаткой (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, копченой, слишком горячей или острой пищи).
• Отказ от курения, употребления алкоголя.
• Строгий контроль за приемом лекарственных препаратов во время различных курсов лечения, сроком годности препаратов, исключение превышения дозировки.

Доброкачественная гипербилирубинемия - это самостоятельное заболевание, сопровождающееся повышенным уровнем содержания билирубина в крови. Билирубин является одним из компонентов желчи, окрашивающим ее в разные цвета в зависимости от характера питания и состояния здоровья человека. Собственно, он и дал название недугу. В синтезе билирубина участвуют эритроциты (точнее, гемоглобин), которые селезенка, печень и костный мозг подвергают инволютивному распаду. Нередко уровень данного фермента повышается у будущих мам во время беременности.

Выделяют два типа билирубина:

• непрямой (несвязанный, неконъюгированный, свободный), попадающий в кровоток сразу после распада эритроцитов - он отличается токсическим действием; чрезмерное повышение его уровня в крови приводит к обострению недуга;
• прямой (связанный, конъюгированный), подвергнувшийся переработке в клетках печени - впоследствии выводится из кровотока естественным образом.

Гипербилирубинемия это относительно редкая патология, имеющая следующие основные формы:

• надпеченочную - возникает вследствие высокого уровня выделяющегося в кровь билирубина;
• печеночную - начинается в результате повреждения клеток печени;
• подпеченочную - сопровождается закупоркой желчных протоков, что вызывает застой желчи в печени.

Среди факторов, влияющих на появление данного состояния, могут быть проведение интенсивного гемолиза, продолжительный прием лекарственных средств, попадание в пищеварительный тракт или кровь отравляющих веществ.

Например, неконъюгированная гипербилирубинемия провоцируется отравлением больного ядами, некоторыми нарушениями в работе печени. Иногда ее диагностируют у младенцев с гемолитической болезнью. Повышаться уровень билирубина в крови может и во время беременности.

Причины конъюгационной гипербилирубинемии, или увеличения уровня прямого, конъюгированного билирубина в крови, вызываются теми или иными нарушениями здоровья, при которых затруднено выведение билирубина из организма. Конъюгационная форма возникает при , гепатитах, механических закупорках желчных протоков. Часто болезненному состоянию способствуют печеночные камни.

Приводит к росту в крови прямого билирубина и чрезмерное увлечение противозачаточными таблетками или кортикостероидами, назначаемыми при терапии других болезней.

Транзиторная гипербилирубинемия распространена среди новорожденных в ранний послеродовой период (диагностируется у 60–70% младенцев вне зависимости от течения беременности). У маленьких пациентов данный вид желтухи объясняется естественными причинами - гемолиз эритроцитов из-за незрелости внутренних органов. Такое состояние вызывает слабая редукция пигментов желчи. Лечение, как правило, не требуется. При повышении билирубина в крови у мамы в период беременности врач принимает решение о необходимости терапии, исходя из выраженности симптомов и общего самочувствия роженицы.

Симптомы гипербилирубинемии

В самом начале заболевания, при легком течении патологического процесса наблюдается нарушение функций ЦНС. Основными симптомами становятся невыраженная заторможенность, недомогание, вялость. Пациент быстро утомляется, чувствует себя разбитым. Печень, как правило, не увеличивается, при осмотре пациента болезненность отсутствует. Своевременное и адекватное лечение эффективно устраняет все симптомы, работоспособность пациента сохраняется.

Некоторые пациенты с легкой формой гипербилирубинемии вообще не чувствуют никаких проблем со здоровьем. Симптомы либо отсутствуют, либо слабо выражены. Только по анализу крови можно установить, что билирубин в крови увеличился.

Наиболее распространенные симптомы в самом начале патологического процесса: невыраженная желтушность - легкое пожелтение кожи, слизистых, склер глаз. Может усиливаться при физическом перенапряжении, стрессовых состояниях.

Прием спиртных напитков способствует резкому обострению состояния больного, появлению болей в эпигастральной области, ощущению горечи во рту. Нередко кал и моча темнеют.

Течение болезни при надпеченочной форме гипербилирубинемии сопровождается:

• приобретением кожными покровами, слизистой, глазными белками ярко-желтого оттенка;
• выраженным недомоганием, сонливостью;
• резко выделяющейся бледностью слизистой;
• окрашиванием кала и мочи в насыщенный темно-бурый цвет;
• депрессией, раздражительностью;
• потерей сознания, нарушениями со стороны ЦНС (больной говорит с затруднением, его зрение ухудшается).

При печеночной форме гиперибилирубинемии выделяются следующие симптомы:

• цвет кожи и слизистой не желтый, а скорее шафранный, с красноватым (а позднее с зеленоватым) оттенком (называют «красной желтухой»);
• чувство усталости;
• во рту присутствует ощущение горечи;
• умеренный зуд кожных покровов;
• легкий дискомфорт или слабые боли в области печени;
• появление изжоги (ощущения жжения в пищеводе);
• периодически появляется тошнота;
• темный цвет мочи.

Для подпеченочной формы гипербилирубинемии характерны следующие симптомы:

• пожелтение кожных покровов и глазных склер;
• выраженный зуд кожи;
• небольшой дискомфорт или легкая боль в области печени;
• кал бледно-коричневого или белого цвета, жирный;
• во рту явно чувствуется горький привкус;
• потеря веса;
• признаки гиповитаминоза.

Лечение

Если есть подозрение на гипербилирубинемию, следует незамедлительно обратиться к специалисту, сдать необходимые анализы. Поставив диагноз, врач подберет адекватное лечение.

Одним из способов снижения билирубина в крови является соблюдение диеты. Больной должен больше лежать. При остром течении заболевания лечение в основном направлено на снижение токсического действия высокой концентрации билирубина. Такое токсическое воздействие уменьшают приемом определенных медикаментов с антиоксидантными свойствами (токоферола, ионола, аскорбата и пр.).

При тяжелом течении гипербилирубинемии лечение сопровождается введением в кровь глюкозы, в экстренных случаях врач может сделать выбор в пользу подкожных инъекций инсулина.

Специальной печеночной терапии данная форма заболевания не требует. Пациентам назначается курс витаминотерапии с приемом желчегонных препаратов. Необходимо снизить или вообще исключить физические нагрузки и стрессы.

Прогревание печени при любой форме гипербилирубинемии противопоказано.

Гипербилирубинемия у новорожденных обычно проходит сама, иногда назначается функциональная фототерапия. Свет в ультрафиолетовом спектре способствует ускорению выведения билирубина из организма младенца и совсем не опасен. Такое лечение практикуется только в условиях стационара. Но новорожденным, при нормальном течении беременности у мамы и отсутствии других негативных факторов, разрешают лечиться в домашних условиях, используя оптико-волоконное покрывало.

Фототерапию можно проводить в первые же дни после родов. Младенцу на глаза надевают повязку для защиты сетчатки от ожога. Малыш обычно спокойно переносит защитную маску, она его не пугает, так как во время беременности темнота для него была естественным состоянием. Лечение светооблучением проходят с короткими интервалами до возвращения уровня билирубина в крови к нормальным значениям.

Если причины недуга связаны с ухудшением иммунитета, назначается иммуномодулирующая терапия. При воспалительных процессах в печени, дискинезии желчного пузыря или воспалении кишечника доктор может назначить противовоспалительные лекарства.

Эти препараты призваны помочь иммунной системе справиться с патологией. Наследственная гипербилирубинемия не оказывает выраженного негативного влияния на качество жизни.

Следует успокоить пациентов, которым поставили данный диагноз. При соблюдении определенных условий и пройдя правильное лечение, они могут вполне рассчитывать на нормальную жизнь. Достаточно лишь придерживаться щадящей диеты, отказаться от алкоголя и воздерживаться от значительных физических нагрузок.

В тех случаях, когда содержание билирубина в крови превышает , говорят о состоянии гипербилирубинемии. Гипербилирубинемия может быть следствием образования билирубина в большем количестве, чем то, которое нормальная печень может экскретировать, или же следствием повреждений печени, нарушающих экскрецию билирубина в нормальных количествах. Помимо повреждений самой печени к развитию гипербилирубинемии приводит закупорка желчевыводящих протоков печени, препятствующая выделению билирубина. Во всех этих ситуациях билирубин накапливается в крови и по достижении определенных концентраций диффундирует в ткани, окрашивая их в желтый цвет. Это состояние называют желтухой.

При клиническом обследовании больных желтухой ценную информацию дает определение содержания билирубина в сыворотке. Метод количественного анализа билирубина в сыворотке был впервые предложен Ван ден Бергом на основе разработанного Эрлихом метода определения содержания билирубина в моче. Реакция Эрлиха основана на использовании диазосульфаниловой кислоты (диазореагент Эрлиха), образующей при соединении с билирубином красновато-пурпурное азосоединение. В первоначальной методике Эрлиха использовался метанол, в котором растворим и билирубин, и диазореагент. Ван ден Берг при анализе желчи пациента на содержание желчного пигмента случайно не добавил метанол и с удивлением обнаружил, что окрашивание идет «прямым» путем и без метанола. Впоследствии эту форму билирубина, которая способна вступать в реакцию без добавления метанола, назвали формой, определяемой в «прямой реакция». Такую же прямую реакцию затем обнаружили в сыворотке больных желтухой, вызванной закупоркой желчных протоков. Однако для обнаружения билирубина в нормальной сыворотке все-таки необходимо добавлять метанол; то же относится к анализу на избыточное содержание билирубина в сыворотке при гемолитической желтухе, не связанной с закупоркой желчных протоков. Ту форма билирубина, которая дает реакцию только после добавления метанола, назвали формой, определяемой в «непрямой реакции».

В настоящее время известно, что «непрямой» билирубин - это «свободный» (неконъюгированный) билирубин, транспортируемый в печень из ретикулоэндотелиальных тканей, где он образуется в результате распада гемопорфиринов. Поскольку эта форма билирубина нерастворима в воде, для ее взаимодействия с диазореагентом необходимо добавление метанола. В печени происходит конъюгирование билирубина с глюкуроновой кислотой, после чего конъюгат-билирубинглюкуронид может секретироваться в желчь. Конъюгированный билирубин растворим в воде и может непосредственно реагировать с диазореагентом; следовательно, «прямой билирубин» Ван ден Берга - это на самом деле конъюгат билирубина (билирубинглюкуронид).

В зависимости от того, какой тип билирубина присутствует в плазме - неконъюгированный или конъюгированный, - гипербилирубинемия классифицируется как посттепатитная (неконъюгированная) и регургитационная (конъюгированная) соответственно.

В центральную нервную систему через гематоэнцефалический барьер может проникать только неконъюгированный билирубин; поэтому энцефалопатия, возникающая вследствие гипербилирубинемии (ядерная желтуха), может быть вызвана только постгепатитной билирубинемией. С другой стороны, с мочой может экскретироваться только конъюгированный билирубин. Соответственно этому холеурическая желтуха наблюдается только при регургитационнй гипербилирубинемии, тогда как ахолеурическая желтуха - только при избытке неконъюгированного билирубина.

Неконъюгированная гипербилирубинемия

Даже при значительном гемолизе неконъюгированная гипербилирубинемия обычно весьма незначительна (менее 4 мг/100 мл, менее 68,4 мкмоль/л) вследствие большой способности печени в отношении конъюгирования билирубина. Если, однако, конъюгирование билирубина в печени оказывается неполноценным вследствие приобретенных или наследственных причин, может наблюдаться весьма выраженная неконъюгированная гипербилирубинемия.

Наиболее распространенной формой неконъюгированной гипербилирубинемии является «физиологическая желтуха», наблюдающаяся как временное состояние у новорожденных. Причиной этой гипербилирубинемии является ускоренный гемолиз и незрелое состояние печеночной системы поглощения, конъюгации и секреции билирубина. При этом не только понижается активность UDP-глюкуронил-трансферазы, но и, вероятно, оказывается недостаточным синтез субстрата этого фермента - UDP-глюкуроновой кислоты. Поскольку накапливающийся билирубин находится в неконъюгированной форме, он может преодолевать гаматоэнцефалический барьер, когда его концентрация в плазме превысит уровень насыщения высокоаффинных участков альбумина (20-25 мг/100 мл). Это может привести к гипербилирубинемической токсической энцефалопатии. (ядерной желтухе). Поскольку известно, что система конъюгирования билирубина является индуцируемой, оказалось эффективным введение новорожденным с физиологической желтухой фенобарбитала. Кроме того, удалению неконъюгированного билирубина печенью может способствовать воздействие видимого света (механизм неизвестен); в этом случае часть билирубина превращается в производные, которые удаляются с мочой.

А. Синдром Криглера-Найяра типа I; врожденная негемолитическая желтуха. Синдром Криглера-Найяра типа I - метаболическое нарушение конъюгации билирубина. Болезнь может быть охарактеризована как тяжелая врожденная желтуха, возникающая вследствие наследуемого отсутствия в печеночной ткани активности билирубин--глюкуронилтрансферазы. Болезнь обычно приводит к фатальному исходу в первые 15 месяцев жизни, но отмечены случаи, когда болезнь проявлялась лишь в юношеском возрасте. Больным назначали светотерапию, которая приводила к некоторому снижению содержания билирубина в плазме. Фенобарбитал и другие лекарственные препараты, индуцирующие метаболизм билирубина в нормальной печени, в случае синдрома Криглера-Найяра типа I не оказывали влияния на образование билирубинглюкуронидов. При отсутствии лечения содержание билирубина в сыворотке обычно превышает 20 мг/100 мл.

Б. Синдром Криглера-Найяра типа II. Это редкое наследуемое заболевание, по-видимому, обусловлено менее серьезными дефектами в системе конъюгирования билирубина и характеризуется более доброкачественным течением. Концентрация билирубина в сыворотке обычно не превышает 20 мг/100 мл, весь накапливающийся билирубин относится к неконъюгированному типу. Как ни удивительно, но желчь этих больных содержит билирубинкглюкуронид; отсюда возникло предположение, что генетическое нарушение может затрагивать печеночную UDP-глюкуроннлтрансферазу, которая катализирует присоединение второй глюкуронильной группы к билирубинмоноглюкурониду.

Было показано, что больные с этим синдромом поддаются лечению большими дозами фенобарбитала. Вызванное приемом лекарства снижение гипербилирубинемии, по-видимому, обусловлено индукцией всей системы метаболизма билирубина, а не только стимуляцией конъюгирования билирубина.

В нескольких случаях у предполагаемых гетерозигот с этим нарушением отмечена легкая неконъюгированная гипербилирубинемия, неотличимая от той, которая наблюдается при болезни Гильберта (см. ниже). Вполне возможноо, что аутосомно-рецессивный синдром Криглера-Найяра типа II соответствует гомозиготному состоянию для дефекта, который при гетерозиготном состоянии проявляется в виде легкой хронической гипербилирубинемии Гильберта.

В. Болезнь Гильберта. Это заболевание представляет собой гетерогенную группу нарушений, многие из которых, как теперь известно, являются следствием компенсированного гемолиза, сопряженного с неконъюгированной гипербилирубинемией. Имеются, по-видимому, также нарушения, обусловленные ненормальным снижением поглощения билирубина паренхиматозными клетками печени. Пониженной у этих больных оказалась и активность в печени билирубин--глюкуронилтрансферазы.

Отметим, что доброкачественные нарушения, известные под общим названием «болезни Гильберта», имеют, по-видимому, аутосомно-доминантный характер наследования.

(см. скан)

Рис. 33.16. Билирубин - уробилиногеновый цикл. Сплошные стрелки показывают движение билирубиндиклюкуронида, штриховые стрелки - движение уробилиногена. (Воспроизведено, с разрешения, из книги Krupp М. A. et al. Physisians Handbook, 21st ed. Lange, 1985.)

Г. Токсическая гипербилирубинемия. Неконъюгированная гипербилирубинемия может быть результатом дисфункции печени, наступающей вследствие токсического действия ряда веществ (хлороформа, арсфенаминов, четыреххлористого углерода, ацетаминофена), а также наблюдаемой при вирусном гепатите, циррозе и отравлении грибами рода Amanita. Большинство этих приобретенных нарушений является следствием повреждения паренхиматозных клеток печени; часто наблюдается также закупорка системы желчных протоков печени, приводящая к конъюгированной гипербилирубинемии.

Конъюгированная гипербилирубинемия

Поскольку конъюгированный билирубин растворим в воде, он обнаруживается в моче большинства больных конъюгированной гипербилирубинемией; поэтому болезнь часто называют холеурической желтухой.

А. Хроническая идиопатнческая желтуха (синдром Дубина-Джонсона). Это аутосомно-рецессивное нарушение проявляется в виде конъюгированной гипербилирубинемии у детей и у взрослых. Причиной этой гипербилирубинемии является, вероятно, нарушение печеночной секреции конъюгированного билирубина в желчь. Однако нарушение секреции конъюгированных веществ не ограничивается билирубином, оно касается секреции ряда других конъюгированных соединений, в частности эстрогенов и индикаторных веществ, например красителя сульфобромфталеина. Нарушение секреции конъюгированного сульфобромфталеина приводит к тому, что он снова возвращается в плазму, в которой наблюдается вто

вторичное повышение его концентрации. Данное явление патогномонично для синдрома Дубина-Джонсона. При использовании для анализа других соединений, например индоцианина зеленого или бенгальского розового, секреция которых не требует конъюгации, вторичного повышения концентрации этих соединений в плазме больных не наблюдается. Таким образом, нарушение в данном случае связано с секреторным процессом, который в норме касается только конъюгированных соединений, включая конъюгированные билирубины. Интересно отметить, что у пациентов с синдромом Дубина-Джонсона гепатоциты центральных печеночных долек содержат необычный и пока еще неидентифицированный пигмент.

Закупорка желчных протоков. Конъюгированная гипербилирубинемия возникает также при закупорке печеночных или общего желчного протоков. В этом случае, как полагают, желчный пигмент, поступающий из крови в клетки печени, не может экскретироваться. В результате конъюгированный билирубин поступает в печеночные вены и лимфатические сосуды.

Термин холестатическая желтуха используют для всех форм желтухи, связанных с внепеченочной закупоркой, а также для ряда форм паренхиматозной желтухи, которые характеризуются конъюгированной гипербилирубинемией.

Уробилиноген в моче

В норме уробилиноген присутствует в моче лишь в следовых количествах (в среднем суточная порция содержит 0,64 мг уробилиногена; повышение до 4 мг все еще рассматривается как не выходящее за пределы нормы). При полной закупорке желчного протока уробилиноген в моче отсутствует, поскольку билирубин не может попасть в кишечник, где он превратился бы в уробилиноген. В этом случае присутствие в моче билирубина и отсутствие уробилиногена свидетельствуют о наличии обтурационнон (механической) желтухи либо внутрипеченочной, либо внепеченочной.

При гемолитической желтухе увеличение образования билирубина приводит к повышенному синтезу уробилиногена, который появляется в моче в больших количествах. Билирубин в моче больных гемолитической желтухой обычно не обнаруживается; таким образом, повышенное содержание в моче уробилиногена и отсутствие билирубина свидетельствуют о гемолитической желтухе. Обусловленное различными причинами усиление деградации кровяных клеток (например, при пернициозной анемии) также приводит к повышенному содержанию в моче уробилиногена. Кроме того, при попадании инфекции в желчные канальцы содержание уробилиногена в моче может повышаться и в отсутствие нарушений функции печени за счет восстановительной активности инфицирующих бактерий.

Схема, приведенная на рис. 33.16, суммирует данные о транспорте билирубина и уробилиногена из печени в кишечник и почки в нормальных условиях, а также при гемолитической желтухе, гепатите или желтухе, обусловленной закупоркой желчных протоков.

ЛИТЕРАТУРА

Battersby A. R. et al. Biosynthesis of the pigments of life: Formation of the macrocycle, Nature, 1980, 285, 17.

Berk P. D. et al. Disorders of bilirubin metabolism. In: Metabolic Control and Disease, 8th ed., Bondy P. K., Rosenberg L. E. (eds), Saunders, 1980.

Kappas A., Sassa S., Anderson K.E. The porphyrias. In: The Metabolic Basis of Inherited Disease, 5th ed., Stanbury, J. B. et al. (eds), McGraw-Hill, 1983.

Lemberg R„ Legge J. W. Hematin Compounds and Bile Pigments, Interscience, 1949.

Schmid R., McDonough A.F. Formation and metabolism of bile pigments in vivo. In: The Porphyrins, Dolphin D. (ed.), Academic Press, 1978.

Tschudy D. P.. Lamon J. M. Porphyrin metabolism and the porphyrias. In: Metabolic Control and Disease, 8th ed., Bondy P. K., Rosenberg L. E. (eds), Saunders, 1980. Watson C. J. Gold from dross: The first century of the urobili-noids, Ann. Intern. Med., 1969, 70, 839.