Cos'è una tessera ambulatoriale? Imparerai la risposta a questa domanda da questo articolo. Inoltre, alla tua attenzione verranno fornite informazioni sul motivo per cui viene creato un tale documento, quali elementi include, ecc.

Informazione Generale

La tessera ambulatoriale è un documento medico. In esso, i medici curanti registrano la terapia prescritta e la storia medica del loro paziente. Va notato che tale carta è uno dei documenti principali di un paziente che è sottoposto a cure ed esami in regime ambulatoriale e ambulatoriale. La forma della tessera sanitaria è la stessa per tutti, tale documento viene inserito per ogni paziente alla prima visita in ospedale.

La cartella clinica e il suo ruolo nella pratica

La tessera ambulatoriale serve principalmente come base per qualsiasi azione legale (se presente). Inoltre, la corretta compilazione della storia medica del paziente è di grande importanza educativa per il medico, in quanto rafforza il suo senso di responsabilità. Va inoltre notato che questo documento è molto spesso utilizzato nei casi assicurativi (in caso di perdita della salute dell'assicurato).

Carte compilate in modo errato

Se la cartella clinica del paziente è stata compilata in modo impreciso o è stata smarrita dal registro, i pazienti possono presentare ragionevoli reclami all'istituto. A proposito, in alcune cliniche esiste una pratica come la perdita intenzionale, che di norma si verifica con scarsi risultati clinici, errori nella prescrizione di farmaci e procedure, ecc.

Uno dei mezzi per migliorare la sicurezza delle tessere ambulatoriali è l'introduzione delle loro versioni elettroniche. Ma questo metodo ha due facce: grazie a tali documenti, è abbastanza facile tracciare la sequenza delle loro modifiche, tuttavia la carta elettronica emessa non ha valore legale.

La cartella clinica ambulatoriale comprende moduli per informazioni operative e a lungo termine. Consideriamo il loro contenuto in modo più dettagliato.

1. I moduli informativi operativi sono costituiti da inserti formalizzati per la registrazione della prima visita del paziente dal medico, nonché per i pazienti con influenza, tonsillite e malattie respiratorie acute. Inoltre, contengono inserti per una visita di ritorno, per il comitato di consultazione. Tali moduli vengono compilati quando il paziente contatta il medico a casa o durante un appuntamento ambulatoriale e sono incollati sul dorso della carta.
2. I moduli di informazioni a lungo termine contengono segni di segnalazione, informazioni su esami preventivi, fogli per la registrazione di diagnosi già specificate e fogli per la prescrizione di eventuali stupefacenti. Questi inserti sono solitamente attaccati alla copertina della carta.

Principi di base della gestione delle carte

È necessaria la tessera ambulatoriale per:

• descrizione delle condizioni del paziente, esiti della terapia, trattamento e misure diagnostiche e altre informazioni;
• aderenza alla cronologia degli eventi che influenzano l'adozione delle decisioni organizzative e cliniche;
• riflessioni di fattori fisici, sociali, fisiologici e di altro tipo che influenzano il paziente durante l'intero processo patologico;
• comprensione e rispetto da parte del medico curante di tutte le sfumature legali delle proprie attività, nonché del significato della documentazione medica;
• raccomandazioni al paziente dopo il completamento dell'esame e il completamento del trattamento.

Requisiti di emissione della carta

La tessera ambulatoriale deve essere compilata da un medico rigorosamente secondo le regole. Lui deve:

Ogni voce è firmata solo dal medico curante con una trascrizione del suo nome completo. Non sono consentite registrazioni che non hanno nulla a che fare con la cura di questo paziente. Tutti i voti nella cartella clinica devono essere ponderati, logici e coerenti. Particolare attenzione è rivolta a quei record che sono stati conservati in casi diagnostici complessi, nonché nella fornitura di cure di emergenza.

Le cartelle cliniche elettroniche, come concepite dagli esperti, dovrebbero sostituire quelle cartacee, che da tempo immemorabile medici e infermieri compilavano e ora compilano da soli. Ora sono stati introdotti sistemi informativi che consentono di vedere la tessera sanitaria elettronica di qualsiasi paziente in qualsiasi città che sia già coperta da questo sistema. Ma questo è disponibile solo per quegli specialisti che hanno accesso a questo sistema informativo unificato dalla loro posizione. Tuttavia, nessuno ha cancellato il segreto medico, è stato preservato.

Se una persona ha una password, può guardare le carte inserite in questo sistema.

E se non lo fa, solo attraverso il suo medico curante può provare a vederla.

Ritengo che la cartella clinica elettronica possa essere esibita dal medico curante o su prescrizione del primario dell'ospedale dietro presentazione di un passaporto. Ma mentre le persone sanno ancora poco di tali sottigliezze in medicina, usano cartelle cliniche scritte a mano se necessario.

Le carte elettroniche mediche sono state introdotte in Russia dal 2013. Sono già stati sviluppati diversi prodotti software: sistemi informativi, come ad esempio Samson o Medialogquot ;. Ora stanno subendo un preventivo; rodaggio in diverse regioni; per scegliere quella migliore e renderla uniforme in tutta la Russia.

Le cartelle cliniche elettroniche sono uno dei moduli di questi sistemi informativi. Sono analoghi delle storie di casi, che ora, nella maggior parte dei casi, i medici scrivono ancora a mano. Qui puoi leggere cos'è una cartella clinica elettronica. In qualche modo non sono sicuro che tale documentazione possa essere disponibile per i pazienti. Tuttavia, un'anamnesi scritta a mano non può essere consegnata ai pazienti; sono portati da un ufficio all'altro da un'infermiera o un infermiere, ma non dal paziente stesso. C'è anche il concetto di segreto medico, che il medico è obbligato a mantenere. Per quanto riguarda la cartella clinica elettronica, non credo che sarà consentito l'accesso ai pazienti.

La pagina della mappa si presenta così:

Anche questa immagine mostra che un semplice paziente qui può essere di scarso interesse. Tutto è presentato in un linguaggio professionale con condizioni speciali.

Anche se su un altro sito, qui, c'è un'indicazione di Account personale del paziente, come servizio online separato:

Forse, attraverso il suo Account Personale, registrandosi, potrà ricevere alcune informazioni sui risultati di esami, diagnosi, procedure, ecc. Ma per questo è necessario che il servizio diventi disponibile al pubblico.

Le cartelle cliniche elettroniche sono progettate in modo che il medico di qualsiasi ospedale o clinica abbia accesso alla storia medica del paziente. Hanno iniziato a implementarli nel 2013 e nel 2014 hanno promesso di passare completamente a loro.

Ma, purtroppo, anche oggi, nel 2016, non tutte le regioni lavorano con EHR.

Per garantire la riservatezza dei dati memorizzati sulla carta, questa è protetta da password. I medici hanno accesso alla password. Dovrebbe essere possibile accedere alla tessera anche attraverso l'account personale del Paziente. Ma, purtroppo, oggi non è praticamente implementato. Pertanto, l'opzione più accettabile ora è chiedere al medico di reimpostare le informazioni sulla scheda su un supporto elettronico (unità flash).

Se è necessario prendere visione della tua cartella clinica elettronica (EMC), puoi contattare il tuo distretto o il medico curante che ne scaricherà il contenuto sulla tua chiavetta, ed eventualmente mostrerà le pagine che ti interessano sul monitor del tuo lavoro computer. Ad esempio questo:



Per visualizzare la cartella clinica elettronica, è necessario contattare il medico locale del luogo di residenza, poiché le informazioni sono solo nel suo computer e non sono pubblicate su un social network.

Le cartelle cliniche elettroniche sono state introdotte in Russia non ieri. Tuttavia, questo sistema non copre ancora tutti gli insediamenti, ovviamente. Sono quasi sicuro che un residente di un piccolo villaggio remoto non sarà in grado di visualizzare la sua mappa elettronica se lo desidera. Le capacità tecniche non bastano.

Per quanto riguarda i luoghi più grandi, devi sapere:

1. La nostra carta elettronica, se è già in atto, non è di dominio pubblico dell'intero pubblico curioso. Il segreto medico e rimarrà, e rimarrà. Su Internet, non è necessario digitare il proprio nome, questo, fortunatamente, non darà nulla.
2. Ma se vuoi vedere tutta la corrispondenza tra la tua condizione, le prestazioni ricevute e quanto scritto nella scheda, devi recarti presso la clinica a cui siamo annessi. E là per parlare con il distretto e il medico generico essente presente. Ti dirà in quale fase si trova lo sviluppo della mappa. E, probabilmente, mostrerà le pagine e sullo schermo del monitor.

• Se c'è una tale necessità, allora devi prendere un coupon per un appuntamento con un terapista locale e già alla reception dai voce al tuo desiderio di vedere, puoi andare dalla caposala (la raggiungerai più velocemente che dal dottore ) con tale richiesta - non rifiuteranno. Ma nella mappa elettronica saranno gli stessi, gli stessi dati della mappa cartacea.

  La carta elettronica non è un documento che il paziente può vedere di pubblico dominio fino a quando il sistema elettronico non viene regolato. Non tutti i medici hanno ancora i computer nei loro studi, non ci sono terminali per una politica elettronica e i medici proteggono le malattie dal paziente stesso. Non danno una carta normale in mano e non ne danno una elettronica ora, tanto più. Fino a quando non decidono come crittografare i dati che il paziente non ha bisogno di vedere.

  E la cosa più interessante è che il paziente deve raccogliere personalmente i dati per la tessera elettronica. Cioè, non sarà più la carta che viene archiviata in clinica.

  Cioè, i medici sui loro computer vedono tutte le malattie del paziente, come era malato, dove è stato curato. E il paziente può vedere solo i nomi delle malattie.

  I medici sono contrari ai pazienti che vedono cucina grigia il lavoro di medici e dottori è contrario a spaventare il paziente con nomi terribili di malattie.

  Ma puoi provare a vedere il terapeuta in studio se accetta di stampare la tua storia medica per te.

  Ad essere onesto, non sapevo nemmeno che esistesse una nuova opportunità per visualizzare la tua cartella clinica elettronica. Si scopre che il medico curante non ha il diritto di rifiutarti e, alla tua prima richiesta, deve, senza domande, trasferirti le informazioni su di te sul tuo stato di salute sulla tua chiavetta USB o disco rigido portatile.

  Il mio parente lavora in uno degli ospedali come programmatore. Fu lui che iniziò a presentare, come scrive correttamente Tew, questo programma informativo Samson. Gli ho chiesto tutto.) Questo è un programma così speciale in tutta la Russia. I medici inseriscono tutte le informazioni sui pazienti in un computer in questo programma. E a Mosca, ad esempio, possono entrare e leggere subito tutto e dare consigli o commenti. Dice anche che comunque i medici tengono le cartelle cliniche a mano, perché c'è più fiducia. A nessuno dei pazienti viene mostrata la cartella clinica elettronica e i pazienti non chiedono informazioni su queste carte perché non ne sono a conoscenza).

Appendice 8

all'ordine

ministero della Salute

e sviluppo sociale

Federazione Russa

del 22.11.2004 N 255

ISTRUZIONI

SU COMPILAZIONE DEL MODULO CONTABILE N 025/U-04

"TESSERA MEDICA AMBULATORIALE"

La "Cartella clinica di un paziente ambulatoriale" (di seguito denominata Tessera) è il principale documento medico di base di un paziente curato in regime ambulatoriale o domiciliare, e viene compilato per tutti i pazienti al momento della prima richiesta di assistenza medica in questo istituto medico.

Per ogni paziente del Policlinico viene mantenuta una Tessera Medica, indipendentemente dal fatto che sia in cura da uno o più medici.

Le tessere sono conservate in tutte le strutture che svolgono attività di accoglienza ambulatoriale, generale e specializzata, urbane e rurali, compresi i centri feldsher-ostetrici (di seguito FAP), gli ambulatori medici e feldsher, Le tessere sono iscritte all'anagrafe sulla base del principio distrettuale, Le tessere dei cittadini che hanno diritto a ricevere un insieme di servizi sociali sono contrassegnate dalla lettera "L".

Il frontespizio della Carta viene compilato presso la reception dell'istituto medico quando il paziente richiede assistenza medica per la prima volta (consultazione).

Sul frontespizio della Carta è apposto il nome completo dell'istituto medico in conformità con il documento di registrazione e il codice PSRN.

Viene inserito il numero della carta - un numero di registrazione della carta individuale stabilito da un istituto medico.

Nel rigo 1 "Ente medico assicurativo" deve essere indicato il nominativo della compagnia di assicurazione che ha emesso la polizza di assicurazione medica obbligatoria.

Nella riga 2 viene inserito il numero della polizza di assicurazione medica obbligatoria secondo la forma della polizza presentata.

La riga 3 contiene il codice della prestazione.

La riga 4 contiene il numero di assicurazione di un conto personale individuale (SNILS) di un cittadino nella Cassa pensione della Federazione Russa, che è formato nel registro federale delle persone idonee all'assistenza sociale statale sotto forma di un insieme di servizi sociali ( Legge federale del 17 luglio 1999 N 178-FZ "Sull'assistenza sociale statale"; Raccolta di leggi della Federazione Russa, 2004, N 35, voce 3607).

Cognome, nome, patronimico di un cittadino, sesso, data di nascita, indirizzo di residenza permanente nella Federazione Russa sono compilati in base a un documento di identità.

Se un cittadino non ha un luogo di residenza permanente nella Federazione Russa, viene indicato l'indirizzo di registrazione nel luogo di soggiorno.

I numeri di telefono (casa e lavoro) vengono registrati secondo le parole del paziente.

Nei righi 13 “Documento attestante il diritto al sostegno agevolato (nome, numero, serie, data, rilasciato da)” e 14 “Disabilità” si registra in base al documento presentato.

Nella riga 14 viene inserito il gruppo di disabilità del paziente.

Nella riga 15, viene presa una nota sul luogo di lavoro, la posizione. In caso di cambio di indirizzo o luogo di lavoro, il punto 16 è compilato.

La tabella del paragrafo 17 "Malattie soggette a osservazione dispensario" indica le malattie soggette a osservazione dispensaria in questo istituto medico, indicando la data di registrazione e cancellazione, posizione e firma del medico che effettua l'osservazione dispensaria del paziente.

Le iscrizioni a questa tabella vengono effettuate sulla base della "Carta di controllo dell'osservazione del dispensario" (modulo di registrazione N 030 / a-04).

La riga 18 è compilata in base ai risultati delle prove di laboratorio.

La riga 19 è compilata in base alla documentazione medica sull'intolleranza al farmaco identificata o dalle parole del paziente.

In caso di ricovero di un paziente in un ospedale unito a un policlinico, la tessera viene trasferita in ospedale e conservata nella cartella clinica del ricoverato. Dopo che il paziente è stato dimesso dall'ospedale o è morto, la cartella clinica ambulatoriale con l'epicrisi del medico curante dell'ospedale viene restituita alla clinica.

In caso di decesso di un paziente, contestualmente al rilascio del certificato medico di morte, viene annotata sulla scheda la data e la causa del decesso.

Le cartelle cliniche del defunto vengono rimosse dal fascicolo della carta corrente e trasferite all'archivio dell'istituto medico, dove vengono conservate per 25 anni.

Un paziente può essere sotto osservazione per la stessa malattia da più specialisti (ad esempio, per ulcera peptica, colecistite cronica - da un terapista e chirurgo), nella tabella del paragrafo 17, tale malattia viene registrata una volta dallo specialista che per primo ha assunto lui sotto osservazione dispensario. Se il paziente viene osservato per diverse malattie eziologicamente non correlate da uno o più specialisti, ognuno di essi viene posizionato sul frontespizio.

Se la natura della malattia cambia nel paziente (ad esempio, la cardiopatia ischemica si unisce all'ipertensione), viene inserita una nuova diagnosi nella tabella sul frontespizio senza la data di registrazione e la vecchia voce viene barrata.

Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alle voci sul foglio delle diagnosi finali (affinate), dove i medici di tutte le specialità inseriscono le diagnosi stabilite alla prima visita in clinica e assistenza domiciliare in un determinato anno solare, indipendentemente da quando è stata fatta la diagnosi : alle prime o successive visite o negli anni precedenti.

Nei casi in cui il medico non è in grado di effettuare una diagnosi accurata alla prima visita al paziente, la diagnosi stimata viene registrata nella pagina delle osservazioni correnti, nell'elenco per la registrazione delle diagnosi chiarite viene inserita solo la data della prima visita. La diagnosi viene inserita dopo il suo chiarimento.

Nel caso in cui la diagnosi fatta e annotata sul “foglio” sia sostituita da un'altra, la diagnosi “errata” viene barrata e si inserisce una nuova diagnosi senza modificare la data della prima visita.

Se un paziente ha contemporaneamente o in sequenza diverse malattie eziologicamente non correlate tra loro, tutte vengono messe sul "foglio". Nel caso del passaggio della malattia da uno stadio all'altro (con ipertensione, ecc.), la diagnosi registrata viene ripetuta nuovamente con l'indicazione del nuovo stadio.

Se durante il trattamento del paziente viene rilevata una malattia, per la quale il paziente non si è precedentemente rivolto a nessun istituto medico, tale malattia viene considerata rilevata per la prima volta ed è contrassegnata sul "foglio" con un "+ " (segno più.

Le malattie che possono ripresentarsi in una persona più volte (tonsillite, infiammazione acuta delle prime vie respiratorie, ascessi, lesioni, ecc.), ogni volta che si ripresentano, sono considerate come rilevate per la prima volta e sono contrassegnate sul "foglio" con un segno "+" (più).

Tutte le altre registrazioni nella cartella clinica sono effettuate dai medici curanti secondo le modalità prescritte, secondo l'ordine delle attuali osservazioni.

Qui vengono registrate anche le consultazioni di specialisti, commissioni mediche, ecc.

Le cartelle cliniche di un ambulatorio, la storia dello sviluppo del bambino sono archiviate nel registro: nei poliambulatori - per sezioni e all'interno delle trame per strade, case, appartamenti; negli ospedali del distretto centrale e negli ambulatori rurali - per insediamenti e in ordine alfabetico.

E il trattamento che gli è stato riservato. La cartella clinica ambulatoriale è il principale documento medico di un paziente sottoposto a visita e trattamento in regime ambulatoriale. Viene compilato per ogni paziente alla prima richiesta di cure mediche presso una struttura sanitaria. La tessera sanitaria di un ambulatorio per cittadini aventi diritto a un insieme di servizi sociali è contrassegnata dalla lettera "L".

Documentazione medica- si tratta di documenti della forma stabilita, destinati alla registrazione dei risultati di misure mediche, diagnostiche, preventive, riabilitative, sanitarie e igieniche e di altro tipo. Consente di riassumere e analizzare queste informazioni. La documentazione medica è contabilità e rendicontazione, i suoi titolari sono istituzioni mediche, pertanto i medici delle istituzioni mediche sono responsabili dell'errata esecuzione dei documenti pertinenti.

In Russia

Il ruolo della cartella clinica

Una corretta tenuta dei registri è di grande importanza educativa per il medico, rafforzando il suo senso di responsabilità.

Inoltre, la cartella clinica funge da base per una serie di azioni legali. In particolare, quando si assicura in caso di perdita temporanea della salute dell'assicurato, è richiesto un estratto della carta di sviluppo del bambino, della tessera medica o dell'anamnesi rilasciata da un istituto medico.

Il completamento impreciso o la perdita di cartelle cliniche può comportare richieste valide da parte dei pazienti. Con un atteggiamento ingiusto nei confronti dei doveri d'ufficio, in alcune istituzioni mediche esiste una pratica di "perdita di cartelle cliniche" (con scarsi esiti clinici - per nascondere errori medici, errori nella prescrizione (farmaci, procedure), prescrizione di farmaci incompatibili con quelli già prescritto, ecc.).

Un mezzo per migliorare la sicurezza delle cartelle cliniche è l'introduzione delle cartelle cliniche elettroniche. Da un lato, in un documento elettronico, puoi tracciare la cronologia delle sue modifiche. D'altra parte, le cartelle cliniche elettroniche non hanno valore legale.

Cartella clinica ambulatoriale

Viene avviato per ogni iscritto in un ambulatorio. In clinica (ambulatorio, consulenze), nella scheda del paziente vengono inserite brevi informazioni su ciascuna visita (ai fini del trattamento, dell'esame preventivo, ecc.). La tessera sanitaria ambulatoriale è compilata in tutte le istituzioni urbane e rurali che effettuano visite ambulatoriali, ed ha un modulo unico predisposto dal Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale (modulo di iscrizione n. 0.25/a-04). Moduli simili sono approvati per le istituzioni specializzate. Il modulo N 025 / y è diventato non valido a causa della pubblicazione dell'Ordine del Ministero della Salute dell'URSS del 31 dicembre 1987 N 1338, che ha approvato il modulo N 025 / y-87. Periodo di validità - 5 anni. L'ordinanza del Ministero della Salute dell'URSS del 31 dicembre 1987 n. 1334 è diventata effettivamente nulla a causa della pubblicazione dell'ordinanza del Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Federazione Russa del 22 novembre 2004 N 255, che ha approvato il modulo N 025 / aa-04 “Cartella clinica di un paziente ambulatoriale” e Istruzioni per la compilazione.

La cartella clinica ambulatoriale è composta da moduli per informazioni a lungo termine e moduli per informazioni operative.

• Le forme di informazioni a lungo termine includono segni di segnalazione, un foglio per la registrazione di diagnosi aggiornate, dati da esami preventivi e un foglio per la prescrizione di stupefacenti. Questi moduli sono allegati alla copertina della carta.
• I moduli informativi operativi contengono inserti formalizzati per la registrazione del primo contatto del paziente con specialisti, nonché inserti per un paziente con influenza, malattie respiratorie acute, tonsillite, per la registrazione di una consultazione con il capo del dipartimento, un'epicrisi fondamentale per una commissione consultiva medica , e un inserto per la visita ripetuta. I moduli di informazioni operative, compilati mentre il paziente contatta gli specialisti agli appuntamenti ambulatoriali ea casa, sono incollati sul dorso della cartella clinica ambulatoriale.

Cartella clinica di un ricoverato

Viene compilato in ospedale per ogni persona in arrivo, indipendentemente dallo scopo del ricovero e dalla durata della degenza in ospedale. La cartella clinica di un ricoverato, precedentemente chiamata storia della malattia, e le sue modifiche più importanti: un gruppo di documentazione medica primaria progettata per registrare le osservazioni delle condizioni del paziente durante l'intero periodo di degenza in un istituto medico, il trattamento in corso e la diagnostica misure, dati da studi oggettivi, appuntamenti e risultati del trattamento.

La carta viene emessa in una certa sequenza su un apposito modulo unificato (modulo n. 003 / y), costituito da un frontespizio (copertina) e fogli di inserto.

• La prima sezione della mappa contiene passaporto e dati statistici;
• Il secondo: i reclami del paziente, l'anamnesi della malattia e l'anamnesi della vita, i dati dell'esame al momento del ricovero;
• Nella terza sezione (il cosiddetto diario), il medico curante descrive (su foglietti illustrativi) lo sviluppo della malattia, il piano e i risultati di ulteriori esami, le osservazioni quotidiane del paziente, le prescrizioni mediche e le conclusioni dei consulenti.

Queste carte consentono di controllare la correttezza dell'organizzazione del processo medico e diagnostico, elaborare raccomandazioni per ulteriori esami e trattamenti del paziente e l'osservazione del suo dispensario, ottenere le informazioni necessarie per stabilire la disabilità, nonché emettere materiale di riferimento a la richiesta delle istituzioni dipartimentali (tribunale, procura, perizie mediche e sociali, ecc.).

La cartella clinica di un ricoverato è soggetta a conservazione nell'archivio medico per 25 anni.

Al momento della dimissione dall'ospedale, ogni paziente riceve un riepilogo delle dimissioni o un riepilogo del trasferimento in caso di trasferimento del paziente ad altro reparto o istituto medico.

Principi di base per mantenere una cartella clinica di un paziente ambulatoriale

• descrizione delle condizioni del paziente, misure terapeutiche e diagnostiche, esiti del trattamento e altre informazioni necessarie;
• rispetto della cronologia degli eventi che influenzano l'adozione delle decisioni cliniche e organizzative;
• riflessione nelle cartelle cliniche dei fattori sociali, fisici, fisiologici e di altro tipo che possono influenzare il paziente e il corso del processo patologico;
• comprensione e rispetto da parte del medico curante degli aspetti legali delle proprie attività, dei doveri e del significato delle cartelle cliniche;
• raccomandazioni al paziente al termine dell'esame e al termine del trattamento.

Requisiti per il rilascio della tessera sanitaria in regime ambulatoriale

• compilare il frontespizio della cartella clinica in conformità con l'ordinanza del Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Russia del 22 novembre 2004 n. 255;
• riflettere i reclami del paziente, l'anamnesi, i risultati di un esame obiettivo, la diagnosi clinica (verificata), le misure diagnostiche e terapeutiche prescritte, le consultazioni necessarie, nonché tutte le informazioni sull'osservazione del paziente nella fase preospedaliera (visite mediche preventive, risultati di osservazione dispensario, ricorsi all'assistenza del pronto soccorso, ecc.);
• identificare e correggere i fattori di rischio che possono aggravare la gravità della malattia e influenzarne l'esito;
• presentare informazioni obiettive e comprovate per garantire che il personale medico sia "protetto" dalla possibilità di un reclamo o di un'azione legale;
• fissare la data di ogni voce;
• ogni voce deve essere firmata da un medico (con decodifica del nome completo).
• stipulare eventuali modifiche, integrazioni indicando la data delle modifiche e la firma del medico;
• non consentire registrazioni non correlate alla fornitura di cure mediche a questo paziente;
• le registrazioni nella scheda ambulatoriale dovrebbero essere coerenti, logiche e ponderate;
• rinviare tempestivamente il paziente a una riunione della commissione medica e all'esame medico e sociale;
• prestare particolare attenzione alle registrazioni nella fornitura di cure mediche di emergenza e in casi diagnostici complessi;
• giustificare il trattamento prescritto per la categoria privilegiata di pazienti;
• prevedere per categorie preferenziali di pazienti il ​​rilascio delle prescrizioni in 3 copie (una viene incollata sulla scheda ambulatoriale). La cartella clinica ambulatoriale è composta da schede informative a lungo termine (incollate all'inizio della scheda) e schede informative operative.

Tessera medica primaria

La tessera sanitaria primaria è un documento rilasciato sulla base dei risultati del triage medico nella prima fase dell'evacuazione medica. Inizia dalle vittime che necessitano di un'ulteriore evacuazione, e non inizia dalle persone che non hanno bisogno di evacuazione e dalle persone che non hanno bisogno di assistenza medica già nella prima fase dell'evacuazione medica. Una tessera sanitaria compilata acquisisce valore legale, poiché conferma il fatto della sconfitta della vittima e gli conferisce il diritto di essere evacuato nelle retrovie.

Appunti

Collegamenti

• "Tessera sanitaria. Requisiti di base per l'iscrizione” Rivista “Vice primario medico”
• "Dossier su se stesso" Medico per bambini E. O. Komarovsky, 1999
• Centro sanitario accademico dell'Università del Minnesota
• Gli Stati Uniti spenderanno 1,2 miliardi di dollari in cartelle cliniche elettroniche, 21 agosto 2009

Fondazione Wikimedia. 2010.

• Medicina in Etiopia
• Medicina sui francobolli

Guarda cos'è la "Carta medica" in altri dizionari:

tessera sanitaria- foglia triste, case history Dizionario dei sinonimi russi. cartella clinica n., numero di sinonimi: 2 anamnesi (3) ... Dizionario dei sinonimi

tessera sanitaria- vedi Tessera individuale di un ambulatorio ... Grande dizionario medico

Carta geografica- Mappa: Un mazzo di carte: Carte da gioco Carte dei tarocchi Gioco di carte Gioco di carte collezionabili Mappa dello spazio (terreno): Carta geografica Carta del paesaggio Carta di navigazione nautica Carta topografica Carta sportiva Carta digitale ... ... Wikipedia

Carta geografica- Se. Una specie di disegno della superficie della Terra, qualsiasi corpo celeste o cielo stellato. Io bene. Ciascuno dei fogli densi che compongono il mazzo di gioco con figure o punti di quattro semi raffigurati su di essi. III. Modulo da compilare con... Dizionario esplicativo moderno della lingua russa Efremova

Nel prossimo futuro, una cartella clinica elettronica di un paziente ambulatoriale può facilitare notevolmente il lavoro del personale del policlinico. Le mappe cartacee verranno gradualmente eliminate.

Che cos'è una tessera sanitaria di questo formato?

L'EHR è una direzione promettente nello sviluppo dell'assistenza medica ambulatoriale. L'abbondanza di carte di carta con le loro significative carenze fa soffrire non solo i pazienti, ma anche tutti i dipendenti dei policlinici. L'EMC è stato sviluppato per la maggiore comodità dei primi e per facilitare le attività professionali dei secondi. Inoltre, consente di semplificare notevolmente le attività dei dipartimenti organizzativi, metodologici e statistici di qualsiasi istituto medico.

Ancora più importante, puoi includere esattamente le stesse informazioni in una cartella clinica elettronica come nella sua controparte cartacea.

Il principio di funzionamento dell'EMC

Di recente, tutte le istituzioni della sfera medica e preventiva si battono per la massima informatizzazione. Allo stesso scopo, è stata sviluppata una cartella clinica elettronica di facile utilizzo, il cui utilizzo semplifica notevolmente il lavoro del personale delle istituzioni mediche e la vita dei pazienti.

EMC è abbastanza semplice. È contenuto in un schedario elettronico, che fa parte di un programma speciale per automatizzare il posto di lavoro di un determinato medico specialista. Per accedere a una particolare scheda, il medico o l'infermiere deve semplicemente digitare il nome del paziente nell'apposita barra di ricerca. Se il programma contiene più record su pazienti con gli stessi dati, il medico è guidato dall'anno di nascita o dall'indirizzo di residenza della persona. Se la scheda è già stata compilata, conterrà una quantità abbastanza grande di informazioni relative a un particolare paziente. Inoltre, la tessera consente all'operatore sanitario di tracciare la dinamica della visita del paziente a qualsiasi specialista. Naturalmente, questo supporto informativo ti consente di familiarizzare facilmente con ogni diagnosi che sia mai stata fatta al paziente. Ora, nell'era dei computer, questo è molto importante.

Va notato che la moderna EHR di un paziente ambulatoriale non avrebbe molto significato se non fosse inclusa in un programma specializzato che unisce i computer di tutti gli specialisti che lavorano nelle istituzioni mediche. Cioè, altri specialisti, ad esempio un ginecologo o un terapista, compresi quelli che lavorano in un'altra clinica, hanno l'opportunità di familiarizzare con il diario compilato da un chirurgo. I dati sono forniti in tempo reale. Pertanto, il programma è un'unica base medica.

A cosa serve un fascicolo sanitario elettronico?

Lo scopo della creazione di un EMC

EMC è diventato necessario a causa dell'informatizzazione generale della società moderna. Va notato che l'idea di creare un tale sistema è nata molto tempo fa. Gli specialisti sono stati a lungo stanchi di lavorare con un grande volume di documenti cartacei che presentano un numero enorme di carenze. Inoltre, un EMR unificato semplifica notevolmente le attività degli ospedali medici, che hanno potuto richiedere informazioni su un paziente che entra in trattamento in formato digitale. Questa possibilità semplifica notevolmente l'attività: i medici non devono scoprire di cosa si è ammalato il loro paziente per tutta la vita. Perché una cartella sanitaria elettronica è così buona?

Vantaggi di un EMR rispetto a una scheda cartacea

Vale la pena notare che EMC ha davvero un numero enorme di vantaggi. In primo luogo, una tale carta non andrà mai persa, il paziente non potrà portarla a casa. Pertanto, le informazioni si trovano sempre direttamente nella clinica.

Il prossimo vantaggio di una carta elettronica è che non è necessario cercarla, quindi trasferirla a un determinato specialista dal registro. Tutti i dati sono sempre disponibili per il medico sul computer.

Un altro indubbio vantaggio dell'EHR è che non è necessario incollarvi costantemente fogli aggiuntivi, pareri consultivi, risultati di ricerche e analisi. Tutte queste informazioni vengono inserite in determinate colonne del programma, che fornisce le informazioni necessarie alla prima richiesta del medico.

Diversi specialisti del policlinico possono contemporaneamente familiarizzare con il contenuto della scheda elettronica di un paziente ricoverato. In questo caso è possibile non solo leggere contemporaneamente la mappa, ma anche riempirla. Questa funzione consente di ottimizzare in modo significativo le attività del personale di un istituto medico.

Svantaggi dell'EMC

Come ogni altra invenzione moderna, la scheda elettronica non presenta solo vantaggi, ma anche, purtroppo, svantaggi. Lo svantaggio più significativo è che in caso di una possibile interruzione di corrente, la scheda diventa completamente inaccessibile. Una caratteristica così negativa può influenzare in modo significativo il trattamento del paziente in situazioni di emergenza.

Il prossimo svantaggio da notare è la possibilità che informazioni preziose vengano rubate da truffatori di computer. Inoltre, una cartella clinica ospedaliera elettronica può essere parzialmente o completamente distrutta se il computer principale che memorizza il database principale è danneggiato.

Un altro notevole inconveniente di questo tipo di documentazione è che richiede una formazione obbligatoria del personale per lavorare correttamente con il programma. Naturalmente, i giovani infermieri e medici imparano abbastanza rapidamente, a volte anche senza un aiuto esterno. Ma i dipendenti più anziani incontrano spesso notevoli difficoltà nel padroneggiare una varietà di innovazioni, in particolare quelle relative al lavoro con la tecnologia informatica.

Problemi derivanti dall'introduzione universale di un fascicolo sanitario elettronico

Oltre al problema della formazione del personale, ci sono altre difficoltà. Parliamo innanzitutto della necessità di dotare di computer i luoghi di lavoro di tutti i medici e della maggior parte degli infermieri. A tal fine, la direzione dell'istituto medico deve spendere ingenti somme di denaro. Tuttavia, questo problema viene gradualmente risolto, anche se non così rapidamente come vorremmo.

Un problema molto più grande è il trasferimento di tutte le informazioni necessarie dal supporto cartaceo alla base informativa dopo che è diventato obbligatorio per l'uso. Le persone sono abituate ad avere in mano una tessera sanitaria. Non è ancora del tutto chiaro chi realizzerà una così grande mole di lavoro. Molto spesso, il medico non ha nemmeno il tempo di compilare una scheda elettronica, per non parlare della digitalizzazione dei dati esistenti. Se consideriamo il personale dell'anagrafe e gli infermieri, allora non hanno le conoscenze adeguate per trasferire completamente dati specifici. Sarebbe anche vero presumere che nessuno assumerà dipendenti aggiuntivi.

Probabilmente, questo problema verrà risolto come segue: nei primi anni dopo l'introduzione obbligatoria della cartella clinica, saranno mantenute in parallelo sia le cartelle elettroniche che quelle cartacee. Tuttavia, questo approccio può causare molti disagi a medici e infermieri. Pertanto, prima della creazione e dell'introduzione di EHR, è necessario trovare una soluzione efficace a questo problema.

Prospettive di sviluppo per EMC

Viene creata una carta elettronica allo scopo di una successiva completa ottimizzazione delle attività delle istituzioni mediche. Si presume che in futuro il sistema sarà sviluppato seriamente e non sarà necessario un registro regolare. Sarà sostituito dalla registrazione elettronica.

Ciò libererà notevoli risorse di manodopera e aumenterà il numero di studi pre-medici. Vale la pena notare che i benefici della loro attuazione sono già stati avvertiti non solo dai pazienti e dagli operatori sanitari, ma anche dall'amministrazione.

C'è ancora una direzione promettente, che coinvolge lo sviluppo di una cartella clinica elettronica. La creazione di un EHR unificato universale consentirà di ottenere dati da specialisti che lavorano non solo in un istituto medico, ma anche in tutti i centri di trattamento del paese. In futuro, è prevista la creazione di un database comune che unirà tutte le istituzioni mediche del paese in una rete. Il risultato sarà che i dati del paziente non andranno mai persi e un medico specialista che vede per la prima volta una persona al suo appuntamento e si trova a diverse migliaia di chilometri dal medico curante potrà ottenere informazioni complete sulla storia del paziente in un solo gesto pochi minuti. Un tale sistema, inoltre, consente di escludere varie frodi con determinati documenti medici.

La registrazione elettronica può essere molto conveniente.

Protezione contro i guasti alle apparecchiature

Infatti, il problema più grave è la probabilità di guasto dell'apparecchiatura, ovvero un computer che ospiterà un unico database contenente un fascicolo elettronico completo di un determinato istituto medico. Una soluzione abbastanza buona è eseguire periodicamente il backup del database condiviso e quindi posizionare le copie su computer separati. Pertanto, se un computer si guasta e non può essere ripristinato, è possibile avviare un'altra macchina, memorizzandone una copia. Tale tecnica eviterà gravi difficoltà nel lavoro del personale medico con un file elettronico.

Un'altra soluzione adatta è quella di ospitare i backup dei database negli archivi cloud. Tuttavia, questa tecnica presenta uno svantaggio significativo: sarà più facile per vari truffatori Internet accedere alle informazioni che si trovano nell'archivio online.

Qual è il vantaggio per il paziente?

La creazione di una cartella clinica elettronica di un paziente comporta per lui un vantaggio significativo. In primo luogo, ogni paziente può essere sicuro che non una singola conclusione o risultato di ricerca andrà perso dalla sua cartella clinica. Inoltre, quando si visita un istituto medico, il paziente non dovrà fare la fila in attesa che l'addetto alla reception trovi la sua tessera e la consegni al medico. Tutto sarà molto più facile nel prossimo futuro. Il paziente deve solo fissare un appuntamento con uno specialista. Quando si visita un policlinico, resta da presentare una tessera dell'assicurazione sanitaria, quindi è possibile rivolgersi immediatamente al medico di cui ha bisogno la consultazione.

Cos'altro c'è di interessante in una cartella clinica elettronica personale di un paziente?

Il prossimo vantaggio che il paziente riceve è la riservatezza. Le informazioni sull'appuntamento dal medico, sulla diagnosi effettuata e sui risultati delle visite mediche diventeranno inaccessibili ai rappresentanti del personale medico junior. Il problema è che con un moderno sistema di contabilità e archiviazione dei dati, le cartelle cliniche, di regola, si trovano nel registro. I dipendenti che lavorano lì hanno pieno accesso alle mappe e possono guardare assolutamente qualsiasi mappa non solo di proprio interesse, ma anche su richiesta di qualcuno. Il nuovo sistema di archiviazione dei dati medici dei pazienti escluderà completamente tale possibilità.

Scadenze per l'attuazione del progetto per l'implementazione del sistema EHR

In effetti, l'introduzione completa delle cartelle cliniche elettroniche del paziente e la cessazione delle cartelle cliniche cartacee nelle cliniche era una conclusione scontata nella fase di creazione di questo sistema. Sfortunatamente, un progetto così promettente è in sviluppo da molto tempo a causa del fatto che sorgono costantemente vari ostacoli.

All'inizio, un problema significativo era l'impossibilità di attrezzare completamente le cliniche con mezzi tecnici adeguati. Poi c'era bisogno di formazione del personale. Al momento, questo problema è praticamente risolto, tuttavia, è necessario garantire che il programma funzioni senza errori. Si prevede che questo ostacolo verrà rimosso nel prossimo futuro. Cioè, il problema più significativo è la digitalizzazione dei moduli cartacei esistenti dall'archivio delle cartelle cliniche.

vantaggio economico

Nonostante il fatto che le fasi iniziali dell'introduzione di un sistema di carte elettroniche comportino notevoli costi di implementazione, in futuro un tale sistema farà risparmiare molto di più. Il fatto è che ogni anno ogni istituto medico spende enormi quantità di denaro per l'acquisto di una varietà di prodotti di carta. Naturalmente, l'introduzione di un sistema di schede elettroniche richiederà elevati costi energetici, ma il risparmio complessivo sarà comunque significativo.

Introduzione di un regolamento unico per la conservazione delle cartelle cliniche elettroniche

Al momento, gli sviluppatori del suddetto sistema si stanno impegnando per attuare alcune misure per la piena sistematizzazione delle attività nel campo dell'informatizzazione di vari centri medici, istituzioni mediche e cliniche. Il problema è che al momento non è stata sviluppata una versione della cartella clinica elettronica di un paziente ambulatoriale, ma diverse. E ci sono anche diversi possibili sistemi di archiviazione unificati.

Tali opzioni erano nel lavoro non solo di rappresentanti di istituzioni mediche e università, ma anche di organizzazioni private. Per ordine del Ministero della Salute, è stato creato un programma speciale per automatizzare il posto di lavoro di medici di vario profilo.

Il risultato è stato che questo sistema è raccomandato per l'implementazione in varie istituzioni mediche. La necessità di ciò risiede nell'ulteriore possibilità di integrare la maggior parte delle istituzioni mediche in un'unica rete. Pertanto, nel prossimo futuro, il mantenimento di una cartella clinica elettronica consentirà a tutti gli specialisti di accedere alle informazioni su un paziente che è venuto a trovarlo in pochi minuti.

Nonostante le carenze e gli ostacoli esistenti all'introduzione del sistema EHR, gli sviluppatori si stanno impegnando per un'efficace risoluzione dei problemi e il passaggio più rapido possibile dai grafici cartacei a quelli elettronici.