Эта аннотация была написана Брюсом Миркинемом для Центра по контролю заболеваемости и профилактике США (CDC) в связи с изменениями в официальных руководствах по тестированию в этой стране. В этой статье говорится о надежности тестов и новых системах тестирования, которые не так давно начали регистрироваться в США.

Тестирование на антитела к ВИЧ существует с 1985 года. С того момента технология тестирования пережила значительную эволюцию: появилось много новых и усовершенствованных тест-систем, предназначенных как для исследовательских, так и для клинических целей. Поскольку лечение ВИЧ-инфекции невозможно, если не будет определен ВИЧ-статус, очень важно понимать, какие тесты существуют, и какие у них есть ограничения.

Обычная процедура тестирования

"В 1985 году главной целью тестирования было сканирование запасов донорской крови", - вспоминает Стив Морин, директор Университета Калифорнии, Сан-Франциско. На тот момент еще не существовало способов лечения ВИЧ-инфекции. Также никто не знал, всегда ли у человека с ВИЧ развивается СПИД и через какое время это может произойти. Единственными медицинскими мерами было лечение оппортунистических заболеваний, которые появлялись, когда ослабевала иммунная система. Так что у людей не было мотивации, чтобы узнавать свой ВИЧ-статус.

В то же время, многие люди, которые считали, что у них был риск, хотели узнать, есть ли у них ВИЧ. По словам Морина это привело к "опасению, что люди, которые хотят узнать о наличии у себя инфекции, начнут сдавать кровь, чтобы им сделали тест". Чтобы исключить такую возможность, федеральное и региональные правительства открыли альтернативные кабинеты тестирования, где люди могли бы узнать свой ВИЧ-статус. Опять же основной целью системы здравоохранения при тестировании была "профилактика… чтобы люди не передали вирус кому-либо еще".

Но с появлением профилактики для предотвращения оппортунистических инфекций, а позднее - антиретровирусной терапии, цели тестирования изменились. Тесты на ВИЧ стали условием для лечения, и заодно, средством профилактики.

Хотя технологии с тех пор сильно изменились, тестирование в целом следует тем же процедурам, что и в 1985 году. ВИЧ-инфекция подтверждается двумя разными тестами - скрининговым тестом и подтверждающим тестом. В своей недавней статье для Университета Калифорнии в Сан-Франциско исследователь из Университета Мариленда Ниел Константин объясняет, что "скрининговые тесты обладают очень высокой чувствительностью, в то время как подтверждающие тесты обладают высокой специфичностью. Из-за высокой чувствительности скрининговые тесты могут давать ложноположительные результаты". Поскольку для скрининговых тестов есть вероятность ложноположительных результатов, обычно при получении первичного положительного результата берется тот же образец крови и скрининговый тест дублируется второй раз, и если он опять положительный, только тогда проводится подтверждающий тест другого типа. Подтверждающие тесты проводятся только для образцов крови, которые неоднократно дают положительные результаты (являются "реактивными").

Комбинация из двух разных типов тестов гарантирует, что полученные результаты обладают "высокой точностью". Константин отмечает, что технические ошибки и редкие биологические факторы нельзя полностью исключить.

Наиболее распространенный скрининговый тест - иммуноферментный анализ (ИФА). Обычно для него используют в качестве подтверждающего теста иммунный блотинг. Точно такая же технология (диагностика с помощью ИФА и иммунного блотинга) применяется для выявления огромного числа заболеваний, например, для диагностики болезни Лайма. На самом деле иммунологические методы, на которых основаны эти тесты, настолько фундаментальные, что Салли Лиска, глава городской лаборатории здравоохранения Сан-Франциско, называет их "серология 101".

ИФА используется как первоначальный скрининговый тест по двум причинам. Во-первых, он обладает очень высокой чувствительностью. Во-вторых, он достаточно дешев и прост для применения. Лиска добавляет: "Обрабатывать образцы с помощью ИФА намного проще. Требуется небольшой объем крови. Процесс менее трудоемкий. Он гораздо более автоматизирован".

На данный момент различные производители выпускают более 40 различных тест-систем для проведения ИФА на ВИЧ. Только небольшая часть из них одобрена для применения в США, а некоторые из тестов одобрены только для исследовательских целей. Эти тест-системы используют искусственно созданные белки ВИЧ, которые "ловят" специфические антитела, которые организм вырабатывает в ответ на белки вируса. Как только антитела пойманы, объясняет Константин, они "могут быть определены реагентами, которые применяются вместе с индикатором, например, ферментом, который приводит к изменению цвета". Изменения цвета считываются машиной, которая и определяет результат.

Иммунный блотинг действует по похожей схеме, но для него используется электрическое поле, которое различает различные компоненты на основе их молекулярной массы. Это позволяет определить антитела к специфическим вирусным антигенам, которые затем изображаются на бумаге как различимые "полоски". Иммунный блотинг, по словам Лиски: "Несколько сложнее для проведения… и гораздо более трудоемок". Иммунный блотинг также менее чувствителен, добавляет она, поэтому он "никогда не должен применятся сам по себе".

Иммунный блотинг - самый распространенный подтверждающий тест, но были разработаны и другие тесты для этой цели, например анализ на непрямые флуоресцирующие антитела, или радиоиммунный анализ. "При условии правильного проведения и интерпретации, эти очень специфические тесты не дают ложноположительных результатов", - пишет Константин.

"Период окна" сразу после инфекции

Главный недостаток тестирования на антитела - это "период окна", то есть период, который требуется организму, чтобы выработать антитела в ответ на инфекцию. Стандартные тесты на ВИЧ не определяют вирус сам по себе, но антитела, которые вырабатывает организм. До того, как в организме выработаются антитела, у человека может быть ВИЧ, и вирус может передаваться другим людям, но при этом тест на антитела к ВИЧ будет отрицательным.

Когда первые тесты на ВИЧ были одобрены, период окна варьировался от 6 до 12 недель, но более современные технологии позволяют определить более низкий уровень антител, и поэтому тесты могут дать положительный результат и раньше. "Современные тест-системы могут определить ВИЧ-инфекцию через 3-5 недель у большинства людей", - пишет Константин. - "Это верно как для всех тест-систем ИФА, так и для экспресс-анализов. Некоторые тесты чаще показывают положительный результат через 3 недели, но в целом они все эквивалентны". Однако он объясняет, что это "зависит от человека (у которого антитела могут вырабатываться не так быстро как у других)".

Тесты, не использующие кровь

Ранее все тесты проводились на крови. Недавно были разработаны тест-системы для определения антител в слюне и моче. Единственный оральный тест - OraSure, который был одобрен для применения в США, следует протоколу скрининга/подтверждения, как и другие тесты на ВИЧ. Это не совсем тест на слюну, для него используется небольшой соскоб жидкости с десен. Главное преимущества таких тестов - неинвазивная процедура, которая более комфортна для многих пациентов, а также такие тесты можно использовать в местах, где забор крови невозможен по санитарным или практическим соображениям.

Тесты на мочу также были разработаны, но они не привлекают такого внимания как тесты на слюну, так как не было одобрено подтверждающего теста на мочу, и для подтверждения результата все равно нужно сдавать кровь.

"Экспресс-тесты" на ВИЧ

Другой инновацией стали экспресс-тесты на ВИЧ. При использовании обычных тестов образец крови посылается в лабораторию, и в результате пациент может прождать неделю прежде чем получить результат. Экспресс-тесты делаются на месте, и результат можно получить в течение получаса. Как и в случае с ИФА, положительный результат нуждается в подтверждающем тестировании иммунным блотингом.

Преимущества экспресс-тестов в том, что они исключают ситуацию, когда пациент не возвращается за результатом. В анонимных кабинетах тестирования на ВИЧ уровень не возвращающихся пациентов довольно низок, но в таких учреждениях как клиники по лечению ИППП, около 30% пациентов не приходят, чтобы увыше, потому что процедура кажется слишком простой, и пользователь может стать небрежным при его проведении". Чтобы решить эту проблему многие экспресс-тесты обладают сейчас встроенными системами контроля, которые должны определить, соблюдена ли процедура тестирования. В США на данный момент одобрен только один экспресс-тест - Murex Diagnostics.

Определение острой стадии ВИЧ-инфекции

Вскоре после инфицирования ВИЧ у некоторых пациентов развивается острая (или "первичная") ВИЧ-инфекция - период заболевания с симптомами, похожими на грипп, например, лихорадкой. Аналогичные симптомы может вызвать грипп и многие другие инфекции. Многие ученые считают, что в этот период человеку нужно назначить лечение, при условии, конечно, что был поставлен верный диагноз. В то же время лечение острой ВИЧ-инфекции остается спорным вопросом.

На данный момент для подтверждения подозрений на острую ВИЧ-инфекцию рекомендуется тестирование на РНК ВИЧ (ПЦР, тест на вирусную нагрузку). Обычный тест на антитела не определит острую ВИЧ-инфекцию, так как она проходит в "период окна", когда антитела еще не производятся.

Тесты на вирусную нагрузку могут давать ложноположительные результаты. Тем не менее, анализ данных исследований, опубликованный еще в 1999 году в журнале "American Family Physician" говорит, что вполне возможно достаточно точное определение острого периода: "Во время периода острой ВИЧ-инфекции тест на вирусную РНК показывает результат более 50 000 копий/мл. Было зарегистрировано три случая ложноположительных РНК-тестов на ВИЧ-1, но во всех случаях пациенты были бессимптомными и вирусная нагрузка была у них менее 2 000 копий/мл. Присутствие высокого титра РНК ВИЧ-1 (более 50 000 копий/мл) в отсутствие антител к ВИЧ позволяет диагностировать острую ВИЧ-инфекцию".

На настоящий момент ни один тест на вирусные частицы не был одобрен для постановки диагноза ВИЧ-инфекция у пациентов. Тем не менее, в США одобрен тест на вирус для скрининга больших объемов донорской крови. Если тест на вирусную нагрузку недоступен, при подозрении на острую ВИЧ-инфекцию рекомендуется тестирование на антиген p24 - вирусный белок. В любом случае, как только закончится срок для "периода окна" диагноз должен быть подтвержден стандартным тестированием на антитела.

ИФА с пониженной точностью

В научных целях могут использоваться тест-системы ИФА, чья точность была намерено занижена. Такие тесты используются потому, что уровень антител после инфицирования следует определенной и предсказуемой схеме. Через 4-6 месяцев после передачи ВИЧ этот уровень резко поднимается, а затем достигает постоянного уровня - плато - который остается неизменным на протяжении многих лет.

Современные тест-системы ИФА могут определить очень низкий уровень антител. ИФА с пониженной точностью больше не используются для диагностики среди пациентов. Однако их могут применять ученые и врачи, чтобы понять, произошла ли передачи вируса недавно, или это давняя инфекция. Если инфекция недавняя, то менее чувствительный тест, который становится положительным только к 6 месяцам, сможет это показать.

Константин суммирует свой обзор, говоря, что между различными и эпидемиологическими институтами был достигнут полный консенсус в отношении тестирования на ВИЧ: "Тесты на антитела обладают чувствительностью практически на 100%, и специфичностью примерно на 99%". Такой уровень точности тестирования был показан в большом количестве исследований, включая регулярные оценки достоверности коммерческих тест-систем, поступающих на рынок, которые проводит Всемирная организация здравоохранения.

Тема ВИЧ и СПИДа вызывает страх и беспокойство, которые часто оказываются преувеличенными. Люди боятся заразиться ВИЧ при обычном бытовом контакте. На самом деле эти страхи преувеличены, и общение с ВИЧ-положительными людьми в быту абсолютно безопасно. Вирус ВИЧ не выживает вне тела человека, поэтому

ВИЧ не передается:

при рукопожатии или объятиях;

через пот или слезы;

при кашле и чихании;

при использовании общей посуды или постельного белья;

при использовании общей ванны и унитаза;

при совместных занятиях спортом;

в общественном транспорте;

через животных или при укусах насекомых;

при поцелуе/через слюну.

5.Клиника

Существует 5 стадий течения ВИЧ-инфекции:

Стадия 1 Стадия инкубации или период «окна» - период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» и/или выработки антител. Продолжительность её обычно составляет от 3-х недель до 3-х месяцев, но в единичных случаях может затягиваться до года. В этот период идёт активное размножение вируса, однако клинических проявлений заболевания нет и антитела к ВИЧ ещё не выявляются.

Что такое «период окна»?

После попадания вируса в кровь организму необходимо от 25 дней до трех месяцев (в некоторых случаях – до шести месяцев) для выработки такого количества антител, чтобы их можно было обнаружить при анализе крови. Этот отрезок времени называется «периодом окна». В течение этого периода анализ крови может давать отрицательный результат. Поэтому для получения достоверного результата необходимо сделать повторный анализ через три–шесть месяцев после предполагаемого контакта с вирусом.

Опасен «периода окна» тем, что в это время в крови, сперме, выделениях влагалища и грудном молоке человека, живущего с ВИЧ, вирус находится в концентрации, достаточной для инфицирования других людей.

Стадия 2. «Стадия первичных проявлений». В этот период активное размножение ВИЧ в организме продолжается, однако проявляется уже первичный ответ организма на внедрение этого возбудителя в виде клинических проявлений. Может проявляться разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто это – лихорадка, различные высыпания на коже и слизистых, увеличение лимфатических узлов, фарингит (воспаление глотки). Может отмечаться увеличение печени, селезенки, появление диареи.

Стадия 3. «Латентная». Характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита. В крови обнаруживаются антитела к ВИЧ, скорость размножения вируса в сравнении со стадией первичных проявлений замедляется. Единственным клиническим проявлением заболевания является увеличение лимфатических узлов, которое может и отсутствовать.

Длительность латентной стадии может варьировать от2-3 до 20 и более лет, в среднем 6-7 лет.

Стадия 4. «Стадия вторичных заболеваний» (преСПИД). Продолжающееся размножение ВИЧ, приводящее к развитию вторичных (оппортунистических) заболеваний, инфекционных и/или онкологических.

Развиваются тяжелые поражения внутренних органов. Кроме того, отмечается значительная потеря веса, лихорадка, поражения нервной системы, носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению.

Стадия 5 «Терминальная стадия» (СПИД). В этой стадии, имеющиеся у больных вторичные заболевания, приобретают необратимое течение. Даже адекватно, проводимая противоретровирусная терапия и терапия вторичных заболеваний не эффективна, и больной погибает в течение нескольких месяцев.

Следует отметить, что клиническое течение ВИЧ- инфекции отличается большим разнообразием. Приведенные данные о продолжительности отдельных стадий заболевания носят усредненный характер и могут иметь значительные колебания. Последовательность прогрессирования ВИЧ-инфекции через прохождение всех стадий болезни не обязательна. Средняя продолжительность жизни от начала заражения до смерти без противовирусной терапии составляет 10-12 лет. Но известны случаи, когда болезнь оставалась бессимптомной в течение 20 лет.

/ 1
ХудшийЛучший

Описывая клинику ВИЧ-инфекции, М. S. Saag (1997) выделяет несколько последовательных фаз и составляющих клинику патологических состояний и нозологических форм.

Первый период после инфицирования (стадия инкубации) обычно бывает бессимптомным и может продолжаться до шести недель. Развивающаяся затем клиническая симптоматика (стадия ранней ВИЧ-инфекции) часто носит неспецифический характер. Возникает так называемая болезнь острой сероконверсии, клиника которой сходна с воспалением лимфатических узлов. В начальном периоде также может отмечаться обратимая энцефалопатия с потерей ориентации, памяти, нарушениями сознания, острый менингит, миелопатия и невропатия.

Затем процесс переходит в латентную стадию и больной обычно на годы выпадает из поля зрения врача. В классификациях В. И.Покровского (1989) и CDC (1993) в определенной фазе латентной стадии формируется лимфаденопа-тия - синдромом персистирующей генерализованной лимфаденопатии. Характерно увеличение лимфатических узлов не менее 1 см в диаметре в двух или более несоприкасающихся внепаховых локусах, сохраняющие свой вид по меньшей мере три месяца в отсутствие какого-либо текущего заболевания или лечения, которое могло бы вызвать такой эффект. Чаще увеличиваются лимфатические узлы, расположенные в передней и задней шейных цепочках, а также в подмышечной и подчелюстной областях, реже - в субментальной, заушной, эпитрохлеарной и забрюшинмой областях. В трети случаев у больных имеется также спленомегалия.

Морфологическое исследование биопснрованного узла выявляет доброкачественную фолликулярную гиперплазию, за которой на более поздних стадиях следует инволюция фолликулов.

Так как непрерывно продолжающаяся репликация вируса постепенно ведет к разрушению иммунной системы с формированием иммунодефицита, заболевание переходит в стадию вторичных заболеваний. Это период обратимой декомпенсации, когда на фоне угнетения иммунитета развиваются вторичные заболевания, но возможны ремиссии как спонтанные, так и терапевтические, и возможно даже возвращение в латентное состояние. Клиника ВИЧ-инфекции в этой стадии не имеет своей строго очерченной картины, ибо она представлена рядом суперинфекций, вызываемых преимущественно условно-патогеннымн возбудителями. Поэтому в связи с развитием пандемии ВИЧ-инфекции значительно выросло число ряда ранее редко встречающихся заболеваний, таких как пневмоцистная пневмония и саркома Капоши, цитомегаловирусная инфекция и простой герпес, крип-тококкоз и атипический микобактериоз.

Ю. Н. Галкин и соавт. (1990) выделяют наиболее характерные клинические проявления ВИЧ-инфекции у взрослых:

I. Длительное (более 1 мес) наличие у больного двух и более перечисленных признаков:

1. Необъяснимое прогрессирующее похудание (снижение массы тела более, чем на 10%).

2. Лихорадочное состояние с повышением температуры тела до 38 "С и выше неясного происхождения.

3. Не отмечающаяся ранее выраженная потливость, особенно в ночное время.

4. Персистирующий кашель неясного генеза.

5. Диарея неясного происхождения.

6. Не отмечавшаяся ранее значительная общая слабость, быстрая утомляемость

II. Наличие в анамнезе не менее одного из указанных факторов.

1. Принадлежность к одной из «групп риска»:

а) гомосексуалисты, проститутки;

б) наркоманы, использующие препараты в инъекциях;

в) лица, которым часто переливают кровь;

г) больные гемофилией.

2. Болезни, передающиеся половым путем.

3. Рецидивирующие инфекции.

4. Новообразования.

5. Пребывание за границей в эндемических по СПИД районах.

III. Наличие у больного не менее одного из перечисленных патологических признаков, выявляемых при объективном обследовании.

1. Изменения на коже и слизистых оболочках (герпетическая сыпь, лейкоплакия, микозы, папилломы и т. п.).

2. Полиаденопатия, лимфома.

3. Повторная пневмония, туберкулез легких.

4. Энцефалопатия (в возрасте моложе 50 лет).

5. Саркома Капоши.

Обнаружение у больного двух и более жалоб или одного и более признаков служит основанием для дальнейшего наблюдения и лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию.

Структура и время появления тех или иных СПИД-ассоциируемых заболеваний в динамике ВИЧ-инфекции в определенной степени зависят от региона.

При всей полиморфности клинической картины ВИЧ-инфекции, характерна определенная, наиболее часто ветречающаяся органная патология или нозология: лимфаденопатия (100%), поражение кожи (84%), пневмоцистная пневмония (50%), саркома Капоши (25%), поражение ЦНС (30%).

Вместе с тем, за время пандемии в связи с внедрением активной антиретровирусной терапии и профилактики оппортунистических инфекций прослеживается изменение удельного веса отдельных нозологических форм СПИД-ассоциируемой патологии у больных ВИЧ-инфекцией. Так, в США за период 1981-1989 гг. частота пневмоцистной пневмонии практически не изменилась, саркома Капоши, встречавшаяся в первые годы пандемии у половины больных, снизилась в 5 раз, с 1986 г. начался подъем цитомегаловирусной инфекции, а цитомегаловирусный (CMV) ретинит вырос с 0,2 до 2,4%.

Синдром острой сероконверсии. Первичная ВИЧ-инфекция (синдром острой сероконверсии, начальная стадия) клинически манифестирует острым ретровирусным синдромом, который традиционно охарактеризован как мононуклеозоподобная болезнь с лихорадкой, фарингитом, лимфаденопатией и сыпью. Позже было установлено, что она имеет ряд других проявлений, включая оппортунистические инфекции. Первичное инфицирование ВИЧ-1 знаменует начало инфекционного процесса, у одних протекающего как асимптомная первичная инфекция, а у других в виде острого ретровирусного синдрома. В дальнейшем у одних больных процесс приобретает характер длительного непрогрессирующего течения, у других быстро развертывается клиника тяжелейшей болезни со смертельным исходом.

Первичная ВИЧ-инфекция характеризуется интенсивной вирусной диссеминацией, ВИЧ-специфическим клеточным и гуморальным иммунным ответом и более чем у половины больных характерной клинической картиной - синдромом острой сероконверсии.

С тех пор как распознали наличие первичной ВИЧ-инфекции, были изучены особенности клинических проявлений, вирусологических, иммунологических и прогностических особенностей синдрома острой сероконверсии, причем выводы обосновывались не только по данным ретроспективного анализа, но и непосредственным наблюдением за больными, выявленными в период первичной ВИЧ-инфекции. Так было установлено, что у больных первичной ВИЧ-инфекцией с клиникой синдрома острой сероконверсии быстрее идет прогрессирование в СПИД. Те больные, у которых в период сероконверсии выявляется высокая вирусная нагрузка на плазму и низкие показатели СD4+-лимфоцитов, также характеризуются прогрессирующим течением заболевания.

Внедрение активной антиретровирусной терапии позволило сформировать идею, что ВИЧ-инфекцию можно перевести в форму хронической вирусной инфекции.

Синдром острой сероконверсии (СОС) по наблюдениям различных авторов развивается у 53-92% больных. Такой широкий диапазон регистрации частоты СОС обусловлен тем, что используемые для его характеристики подходы весьма варьируют. Более критический подход к оценке клиники в различных группах риска (мужчины-гомосексуалисты, наркоманы, реципиенты крови и трансплантатов, медицинские работники, поранившиеся иглой для инъекций, гетеросексуалы), тщательное сопоставление проявлений болезни с контрольной группой серонегативных лиц позволил считать, что СОС имеег место у 34-53% инфицированных ВИЧ.

Анонимный автор первым в 1984 г. в журнале Lancet сообщил о симптомах, ассоциированных с сероконверсней у инфицированных ВИЧ, a D. D. Но et al. (1985) и D. A. Cooper et al. (1985) описали клинику синдрома острой сероконверсии. Когда Центр по контролю за болезнями США (CDC) в 1986 г. представил классификацию ВИЧ-инфекции, то острую фазу обозначил как «мо-нонуклеозонодобный синдром с или без асептического менингита, связанный с сероконверсней на HTLV-III/LAV-антитела» (CDC, 1986). Со временем более тщательное наблюдение за начальной фазой ВИЧ-инфекции позволило заключить, что клинические проявления первичной ВИЧ-инфекции характеризуются многообразием вариантов и могут включать не только реакцию организма на серокон-версию, но и развитие суперинфекцни, обусловленной группой уеловнопатогенных возбудителей. Поэтому понятие «мононуклеозоподобный синдром» нуждался в расширении и постепенно в практику вошло понятие «синдром острой сероконверсии».

После инфицирования ВИЧ инкубационный период длится примерно 2-6 нед, после чего у части больных манифестирует клиника первичной инфекции, которую ла-бораторно можно подтвердить в этой фазе методами ИФА или иммунного блота (выявление IgG-антител), можно так-же диагноз уточнить, используя методы выявления специфических IgM-антител, р24-антигена, уровня ВИЧ-1 ДНК и РНК в полимеразной цепной реакции (ПЦР), выделением вируса в культуре клеток. В типичных случаях антитела выявляются через 1-2 мес после инфицирования.

Острый синдром сероконверсии обычно длится 1-6 нед и, как правило, проходит самостоятельно без специфического лечения.

К наиболее характерным симптомам острой сероконверсии относятся лихорадка, ночной пот, артралгия, недомогание, головная боль, тошнота, рвота, диарея и анорексия, а также фарингит, сыпь, потеря массы тела, лимфаденопатия, лейкопения, тромбоцитопения, у части больных - менингит, нейропатии и энцефалопатии. Сыпь при СОС выявляется более чем у половины больных и чаще это макуло-напулярные высыпания, преимущественно на верхней половине туловища, шее и лице. Она не шелушится и обычно исчезает в течение 2-3 нед. Реже по характеру сыпь розеолезная или везикулярно-папулезная. Гистологически сыпь идентична высыпаниям, индуцированным другими вирусами или лекарствами

Неврологическая симптоматика СОС включает лимфоцитарный менингит, энцефалопатию. Уже в первые годы наблюдения у больных в стадии СОС описан энцефалит с судорожным синдромом, позже описаны такие неврологические проявления СОС, как синдром Гийена-Барре (полирадикулонефрнт), неврит плечевого сплетения, ганглионеврит, вызывающий атаксию-нейропатию.

В период острой сероконверсии клинику могут дополнять суперинфекции, развивающиеся в результате глубокой иммуносупресии, в частности оральный кандидоз и кандидозный эзофагнт, пневмоцистная пневмония, цитомегаловирусный колит, церебральный токсоплазмоз и туберкулез. В виде отдельных наблюдений в этой фазе возможно развитие острой пневмококковой пневмонии, лимфоцитарного альвеолита, апластической анемии, васкулита и в виде единичных наблюдений - нефроз, острая почечная недостаточность.

При лабораторном обследовании у больных чаще выявляется транзиторная лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, инверсия соотношения хелперы/супрессоры. У части больных повышается активность трансфераз, анализ спинномозговой жидкости выявляет плеоцитоз и повышение уровня белка.

Характерно для ВИЧ-инфекции, что чем старше возраст к моменту сероконверсии, тем быстрее болезнь прогрессирует в СПИД. Так, при оценке влияния пола, возраста и способа инфицирования на скорость прогрессировання ВИЧ-инфекции G. Rezza et al.(1992) в течение 7 лет наблюдали 780 больных. Авторы показали, что возраст свыше 25 лет к моменту сероконверсии был единственным фактором, влияющим на скорость прогрессировання болезни. Та же закономерность наблюдалась у больных ВИЧ-инфекцией, больных гемофилией, гомосексуалов, бисексуалов и гетеросексуалов, во всех этих группах фактор возраста был единственным показателем риска в момент сероконверсии для быстрого прогрессирования болезни. В то же время установлено, что риск манифестации клиники СОС более высок у гомосексуалов по сравнению с гетеросексуалами и у гомосексуалов по сравнению с больными гемофилией. СОС чаще наблюдалась у лиц, заразившихся половым путем по сравнению с людьми, заразившимися гематогенно.

Вирусологический статус в период сероконверсии весьма варьирует. Во время острого СОС вирусная нагрузка на плазму часто довольно высокая, уровень ее выше 200 000 копий/мл и коррелирует с уровнем выявляемых у больных клинических проявлений болезни. С появлением ВИЧ-специфических антител уровень вирусной нагрузки падает и одновременно исчезают клинические проявления СОС. J. Mellors (1995) при обследовании 62 мужчин-гомосексуалистов с клиникой СОС выявил, что при уровне РНК ВИЧ-1 в плазме выше 100 ООО копий/мл имеет место более высокий темп прогрессировання болезни в СПИД вне зависимости от уровня СD4+-лимфоцитов в этот период. Т. W. Schacker et al. (1998) также установили, что высокий уровень вирусной нагрузки на плазму между 120-365 днями после заражения ВИЧ коррелирует с ускоренным снижением СD4+-клеток, в то время как высокий уровень копий РНК до 120 дня - не коррелирует.

Ранняя стадия болезни. Раннюю фазу ВИЧ-инфекции характеризует содержание СD4+-клеток свыше 500 в 1 мм3. Среди клинических проявлений болезни наиболее характерна лнмфаденопатия. Выявляются увеличенные затылочные, заднешейные, аксиллярные, надключичные, кубитальные лимфоузлы, которые в норме не пальпируются. Увеличиваются периаортальные и медиастинальные лимфатические узлы. Значительное увеличение группы торакальных или абдоминальных лимфоузлов обычно свидетельствует о присоединении оппортунистической инфекции, распространенном туберкулезе, атипическом микобактериозе, гистоплазмозе или лимфоме.

Дерматологические проявления болезни в этот период довольно характерны и чаще проявляются в виде себореи, псориаза, ихтиоза, эозинофильного фолликулита, распространенной чесотки.

Оральная патология протекает в виде афтозного стоматита, но встречается редко - у 2-5% больных. Хотя поражения, вызванные вирусом простого герпеса, свойственны более поздним стадиям болезни, иногда появляются и в ранней фазе. Весьма характерна для оральных поражений Эпштейна-Барр-инфекция в виде лейкоплакии, для которой свойственно появление белых полос по краям языка, ее приходится дифференцировать с кандидозом полости рта. Лейкоплакия не часто встречается в ранней фазе ВИЧ-1 инфекции, ибо она редка при количестве CD4+-клеток > 500 в 1 мм3 и ее появление свидетельствует о прогрессирующем течении болезни.

Возможность продукции в ранней фазе вирионов в количествах от 100 млн. до 1 биллиона определяет необходимость проведения противоретровирусной терапии, ибо отсутствие терапии ведет к быстрому падению уровня СD4+-клеток.

Промежуточная стадия. Для промежуточной стадии ВИЧ-инфекции характерно снижение уровня CD4+ клеток в пределах 200-500 в 1 мм3 . В отличие от ранней стадии в этой фазе болезни выше риск развития оппортунистической патологии, хотя часто заболевание протекает в субклинической или слабо выраженной клинически форме. У больных при наличии кожных и оральных патологических процессов они прогрессируют дальше или же появляются впервые. Чаще всего выявляется HSV-инфекция, опоясывающий герпес (HZV-инфекция), диарея, периодические подъемы температуры тела, немотивированное снижение массы тела, умеренно выраженный оральный или вагинальный кандидоз. Довольно часто наблюдаются миалгия, артралгия, головная боль и усталость. Изредка наблюдается прогрессирующее поражение почек в виде почечной недостаточности с высокой протеннурией. Поражения респираторного тракта протекают по типу бронхита или пневмонии и обычно обусловлены стрептококком, миконлазмой pneumoniae, Н. influenzae, Moraxella catarrhalis.

Антиретровирусная терапия, классическим показанием к применению которой является снижение уровня CD4+ клеток < 500 в 1 мм3, в этой стадии проводится в США зальцитабином, диданозином и др. Без ретровирусной терапии заболевание в 20-30% прогрессирует в СПИД.

Поздняя стадия болезни. Для этой фазы ВИЧ-ннфекции характерно снижение CD4+-клеток в пределах 50-200 в 1 мм3. Согласно классификации CDC при этом количестве CD4+ лимфоцитов заболевание следует расценивать, как стадию СПИД.

В клинике доминирует суперинфекция (табл. 56) в виде пневмоцистной пневмонии, токсоплазмоза, криптоспоридиоза, изоспориоза, туберкулеза, а также В-клеточ-ной лимфомы, саркомы Капоши, энцефалита, кандидозного эзофагита.

Суперинфекции у больных ВИЧ/СПИД имеют ряд особенностей, к которым следует отнести:

Микроорганизмы - возбудители суперинфекций ВИЧ/СПИД

В качестве возбудителя часто фигурируют условно-патогенные микроорганизмы, обычно не являющиеся причиной патологических процессов или вызывающие их только у определенных контингентов (маленькие дети, старики, лица, подвергшиеся гормонотерапии или облучению);

Возбудителями могут быть микроорганизмы, характеризующиеся длительной персистенцией в организме и в нормальном его состоянии не обуславливающие патологических процессов;

Суперинфекции, вызванные условно-патогенными возбудителями в развернутой клинике СПИДа, характеризуются злокачественным течением, склонностью к диссеминации, длительностью, высокой летальностью;

Часто суперинфекции рецидивируют, в динамике болезни меняется их этиологический спектр, может быть сочетание нескольких суперинфекций одновременно.

Эти виды патологии сопровождаются миалгией, артралгией, высокой лихорадкой. Развивается неврологическая патология в виде мононевритов, поражения черепно-мозговых нервов и периферических нервов, миелопатии. Цитомегаловирусная патология характерна для этой фазы, но в виде ЦМВ-ретинита она развивается в основном при снижении CD4+ клеток менее 50 в 1 мм3. Возможно развитие рака шейки матки и прямой кишки, вызванного папиллома-вирусом. Изменения функции гормональной системы у женщин проявляются гипогонадизмом, нарушением менструального цикла. У больных возможны развитие гипо - или гипертиреоидизма и, как следствие поражения оппортунистической инфекцией надпочечников, развивается надпочеч-никовая недостаточность.

Гематологические изменения характеризуются - анемией, нейтропенией, идиопатической тромбоцитопенией. У больных постепенно снижается уровень общего белка, повышается уровень сывороточных глобулинов, особенно g-глобулиновой фракции.

I. Течение и классификация

Стадии ВИЧ инфекции. (1)

Течение ВИЧ инфекции подразделяют на ряд последовательных стадий:

1. Заражение
2. Первичная ВИЧ инфекция (протекающая с более или менее выраженной клинической картиной)
3. Сероконверсия
4. Клинически латентная стадия (протекающая с персистирующей генерализованной лимфаденопатией или без нее)
5. Стадия ранних проявлений ВИЧ инфекции
6. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Диагноз СПИД устанавливается при наличии у пациента СПИД-индикаторных заболеваний или при снижении числа CD4 лимфоцитов до уровня менее 200 клеток в мм куб.
7. Поздняя стадия ВИЧ инфекции (характеризуется снижением числа CD4 лимфоцитов до уровня менее 50 клеток в мм куб. (рисунок 1-1)

Темпы прогрессирования ВИЧ инфекции.
Если антиретровирусная терапия не проводится, то вся цепь событий, обусловленных ВИЧ инфекцией (от сероконверсии до смерти), обычно разворачивается у пациента на протяжении приблизительно 10 лет. Исследователи из Сан-Франциско, наблюдая за группой мужчин, инфицированных ВИЧ в 1977–1980 гг. (341 человек) установили, что за 11 лет СПИД развился у 54%, а у 19% лиц, на протяжении всех этих лет, сохранялась клинически латентная стадия ВИЧ инфекции (Br Med J 1990;301:1183). Данные 20 сообщений показывают, что от сероконверсии до развития СПИД обычно проходит: у реципиентов гемотрансфузий – приблизительно 7 лет, у больных гемофилией – 10 лет, у лиц, вводящих наркотики внутривенно – 10 лет и у мужчин-гомосексуалистов – 8-12 лет (Epidemiol Rev 1993;15:303). С учетом поправок на качество лечения, темпы прогрессирования ВИЧ инфекции не зависят от пола, расы или группы риска (JAIDS 1995;8:66; Arch Intern Med 1994;154:869; JAMA 1994;272:1915; AIDS 1995;9:51; NEJM 1995;333:751). Отмечается, что в тех случаях, когда у пациентов наблюдается клинически выраженная первичная ВИЧ инфекция, прогрессирование заболевания происходит быстрее, чем у лиц с бессимптомной сероконверсией. Важное значение для темпов прогрессирования ВИЧ инфекции имеет также возраст, в котором происходит заражение. У пациентов, возраст которых на стадии сероконверсии составлял 16-24 года, от сероконверсии до развития СПИД обычно проходит 15 лет, а у пациентов в возрасте 35 лет и более на это требуется 6 лет (Am J Epidemiol 1992;135:428). Вышеприведенные данные были получены в популяционных исследованиях, у отдельных же пациентов продолжительность периода, в течение которого происходит прогрессирование ВИЧ инфекции, в значительной степени варьирует.
Существенное значение для прогнозирования течения ВИЧ инфекции (т.е. времени, необходимого для развития СПИД или смерти) имеют два лабораторных показателя: уровень вирусной нагрузки и число CD4 лимфоцитов (Science 1996;272:1167; Ann Intern Med 1997;126:946). Если антиретровирусная терапия не проводится, то средняя скорость уменьшения CD4 лимфоцитов (“крутизна падения”) составляет около 50 клеток в год, а средний уровень вирусной нагрузки - 30-50 тысяч копий в мл. В случаях более крутого падения числа CD4 лимфоцитов и при более высокой вирусной нагрузке прогноз в отношении быстроты развития СПИД ухудшается. Главным фактором, определяющим скорость репликации ВИЧ, а соответственно темпы прогрессирования ВИЧ инфекции, является Т-клеточный цитотоксический ответ, который регулируется CD4 лимфоцитами (Science 1997;278: 1447).
Самое короткое время от момента заражения до смерти от ВИЧ инфекции составляло 28 недель (Clev Clin J Med 1992;59:637). Те же исследователи из Сан-Франциско, о которых упоминалось выше, отмечают, что прогрессирование заболевания, от стадии сероконверсии до установления СПИД, на первом году не было ни у одного пациента, к трем годам СПИД развился у 3%, к пяти годам – у 12%, к восьми годам – у 36%, к десяти годам – у 53%, а к четырнадцати годам – у 68% пациентов. Данные, полученные в том же исследовании, показали, что после снижения числа CD4 лимфоцитов до уровня 200 клеток в мм куб. средняя продолжительность жизни пациентов составляла 38-40 месяцев (JAMA 1994;271:1083).
У отдельных пациентов даже спустя 7-10 лет после заражения ВИЧ инфекцией состояние остается на удивление стабильным, отсутствуют симптомы заболевания, а число CD4 лимфоцитов сохраняется в пределах нормы (Lancet 1993;340:863). Таких пациентов называют “длительными непрогрессорами”. К “длительным непрогрессорам” относят ВИЧ-инфицированных лиц, (2) не получающих антиретровирусную терапию и стабильно сохраняющих нормальный уровень числа CD4 лимфоцитов на протяжении более 7 лет (NEJM 1995;332:209). Имеется и другое, более строгое определение “длительных непрогрессоров”- ВИЧ инфекция длительностью 13 и более лет (без антиретровирусной терапии), сопровождающаяся отсутствием симптомов заболевания и сохранением числа CD4 лимфоцитов на уровне более 600 клеток в 1 мм куб., не снижающимся на протяжении более 5 лет. После того, как было установлено важное значение исследования уровня виремии, некоторые специалисты предложили дополнить это определение показателем вирусной нагрузки (величина которой не превышает 5 тысяч копий в мл). Как свидетельствуют результаты крупных проспективных исследований, указанному определению обычно соответствуют 4-7% ВИЧ-инфицированных пациентов (Int J Infect Dis 1996;1:6). Результаты многоцентрового когортного исследования (MACS) дают основания предполагать, что у 13% мужчин-гомосексуалистов, инфицированных ВИЧ в молодом возрасте, в течение более 20 лет будут отсутствовать симптомы заболевания (JAIDS 1995;8:496). Сходные результаты были получены и у больных гемофилией (Br Med J 1994;309:309).

К числу факторов, которые коррелируют с медленным прогрессированием ВИЧ инфекции, относятся:

1. Низкий уровень вирусной нагрузки
2. Сохраненние архитектоники лимфатических узлов
3. Повышенная цитолитическая активность CD8 лимфоцитов
4. Заражение синцитий-необразующими штаммами ВИЧ.

Лечение ВИЧ инфекции.
Следует отметить, что большинство приведенных выше сведений были получены в ходе исследований, осуществлявшихся в то время, когда антиретровирусные препараты еще не были созданы или, когда в наличии имелись только нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ). Теперь же, когда врачам и исследователям стал доступен широкий арсенал антиретровирусных препаратов и других лекарств, используемых для лечения ВИЧ инфекции, выработаны четыре стратегии лечения ВИЧ-инфицированных лиц, с помощью которых удается увеличить продолжительность их жизни. К ним относятся:

• Проведение специфической антиретровирусной терапии
• Проведение профилактики инфекции, вызванной P. carinii (JAMA 1988;259:1185)
• Проведение профилактики инфекции, вызванной M. avium (NEJM 1996;335:384)
• Проведение лечения врачом, имеющим знания и опыт терапии ВИЧ инфекции (NEJM 1996;334:701).

Первые результаты новых методов антиретровирусной терапии стали известны к 1996 году. Данные CDC (3) показали, что в США смертность от СПИД в 1996 году снизилась на 23%, а в 1997 году – на 44% (MMWR 1997;46:861; Lancet 1997;349:1294). Судя по статистике стационарных отделений для больных СПИД, при использовании комбинированной антиретровирусной терапии летальность снизилась на 45-55% (NEJM 1997;336:1532). Поэтому можно считать 1996 год переломным в развитии эпидемии ВИЧ инфекции. К этому времени лечение изменилось таким образом, что появилась возможность перейти схем лечения, способных лишь облегчить неизбежную гибель больных, к схемам терапии, позволяющим сохранять их жизнь.

Заражение.
Заражение ВИЧ инфекцией происходит главным образом при половых контактах, при контактах (медицинских и немедицинских) с зараженной кровью или является следствием трансмиссии вируса в перинатальном периоде. Неустановленный путь заражения среди всех случаев, сообщенных в CDC, указывался приблизительно в 4%. Однако в результате тщательной проверки 32497 таких случаев пути передачи ВИЧ были установлены у 31604 из них. Выявить путь передачи ВИЧ не удалось лишь у 893 пациентов, что среди всех сообщенных в CDC и адекватно обследованных случаев ВИЧ инфекции составило около 0,2%. Пути передачи ВИЧ и число соответствующих им случаев заболевания приведены в таблице 1-1, где отражены все документально подтвержденные пути передачи ВИЧ инфекции у 1 млн.125 тысяч лиц, инфицированных ВИЧ (по оценочным данным).

Первичная ВИЧ инфекция.
Другие названия этой стадии заболевания - “острая ВИЧ-инфекция”, “острый сероконверсионный синдром”. О клинически выраженной первичной ВИЧ инфекции сообщалось у пациентов всех основных групп риска и частота этого варианта течения заболевания составляет 50-90% (Br Med J 1987;295:569; Br Med J 1989;299:154; Arch Intern Med 1988;148:945; NEJM 1991;324:954; Ann Intern Med 1996;125:257). Большинство таких пациентов обращаются за медицинской помощью, но правильный диагноз им устанавливается нечасто (Ann Intern Med 1996;125:257). Симптомы первичной ВИЧ инфекции были отмечены также у 7 из 8 медицинских работников, заразившихся при выполнении профессиональных обязанностей (Ann Intern Med 1993;118:913).
От момента инфицирования до появления первых симптомов первичной ВИЧ инфекции обычно проходит 2-4 недели, в редких случаях инкубационный период может удлиняться до 10 месяцев (NEJM 1997;336:919). При анализе 209 случаев первичной ВИЧ инфекции (JID 1994;168:1490) к разряду типичных симптомов были отнесены: лихорадка -96%, лимфаденопатия -74%, фарингит -70%, сыпь (эритематозные макулопапулезные высыпания размером 5-10 мм на лице и туловище, иногда на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах, а также изъязвления кожи и слизистых оболочек, включая полость рта, пищевод или наружные половые органы) -70%, миалгии или артралгии -54%, диарея -32%, головная боль -32%, тошнота и рвота -27%, гепатоспленомегалия -14% и кандидозный стоматит -12%. Наблюдались разнообразные неврологические проявления, в том числе: менингоэнцефалит -8%, периферическая нейропатия -8% и, менее часто,- паралич лицевого нерва, синдром Гиейна-Барре, неврит плечевого сплетения, радикулопатия, а также психоз. При лабораторных исследованиях выявлялись: лимфопения с уменьшением числа CD4 лимфоцитов, следовавшая за лимфоцитозом, CD8-лимфоцитоз (часто обнаруживались атипичные лимфоциты) возможно повышение уровня трансаминаз. Уменьшение числа CD4 лимфоцитов имеет обычно транзиторный характер, однако при последующих исследованиях возврат числа CD4 лимфоцитов к исходным уровням обычно не происходит. В ряде случаев снижение числа CD4 лимфоцитов может быть значительным и сопровождаться типичными оппортунистическими инфекциями, например- пневмоцистной пневмонией (Lancet 1993;342:24; JAMA 1997;278:58). Тщательным обследованием 46 пациентов с первичной ВИЧ инфекцией, проведенным в Сиэтле, установлено, что наиболее часто выявлялись пять следующих симптомов:

• лихорадка (в среднем -38,9?)
• боли в горле
• чувство усталости
• миалгии
• снижение массы тела (в среднем на 5 кг).

Госпитализация потребовалась у 17% этих пациентов, у 24% из них отмечались признаки асептического менингита (Ann Intern Med 1996;125:257).

В настоящее время многие специалисты полагают, что выявление пациентов на стадии первичной ВИЧ инфекции имеет принципиально важное значение, так как этот период видимо является наиболее оптимальным для начала антиретровирусной терапии, преследующей цель установить долгосрочный контроль за развитием заболевания. Мнение этих специалистов базируется на знании того факта, что по мере сокращения популяции CD4 лимфоцитов снижается выраженность иммунного ответа и ухудшается его качество. Поэтому предполагается, что установление, с помощью антиретровирусных препаратов, контроля над репликацией ВИЧ может привести к усилению специфической активности CD4 лимфоцитов в отношении этого вируса, и, соответственно, к усилению зависимой от нее цитотоксической функции Т-лимфоцитов, которая в значительной степени ответственна за темп развития нелеченной ВИЧ инфекции.
Лучшим методом диагностики на этой стадии заболевания является выявление РНК ВИЧ или ДНК ВИЧ качественными реакциями. У пациента с типичными клиническими проявлениями, в случае отрицательного или неопределенного результата серологического исследования, обычно используют любой из этих двух диагностических методов. Острая ВИЧ инфекции как правило сопровождается высоким уровнем ВИЧ в крови. Специфичным для острой ВИЧ инфекции является обнаружение антигена p24 уровне 1200-4200 пг/мл, РНК ВИЧ в плазме на уровне 105-108 копий в мл (NEJM 1991;324:954; NEJM 1991;324:954; NEJM 1995;33:408). Методы выявления РНК ВИЧ в плазме и культивирования ВИЧ более чувствительны, чем метод определение антигена p24 (Transfusion 1994;34:376; Ann Intern Med 1996;125:257). Симптомы острой ВИЧ инфекции обычно наблюдаются на протяжении 1- 4 недель (в среднем 2 недели).
Затухание клинических признаков острой ВИЧ инфекции сопровождается значительным снижением уровней РНК ВИЧ, что, видимо, обусловлено сформировавшимися гуморальным и клеточным иммунными ответами. Первостепенное значение имеет цитотоксическая Т-клеточная реакция, предшествующая появлению гуморального ответа (JID 1993;168:490). Эта реакция сопровождается 3-5-кратным (по логарифмической шкале) снижением концентрации ВИЧ в периферической крови (Science 1996;272:505). Высокий уровень виремии во время острого сероконверсионного синдрома вероятно связан с диссиминацией ВИЧ в ЦНС и лимфоидную ткань (Science 1993;262:1011; NEJM 1991;324:961). Лимфоидная ткань (лимфатические узлы, селезенка, миндалины и аденоиды) является основным резервуаром, где накапливается и реплицируется ВИЧ (Nature 1993;362:355). Инфицирование нелимфоидных органов, сопровождающееся высокими концентрациями в них ВИЧ, видимо происходит на более поздней стадии заболевания (Lancet 1994;343:382).

Считается, что в случае возникновения симптомов острой ВИЧ инфекции (в сравнении с бессимптомной сероконверсией) и при большей, чем обычно их длительности (более 14 дней), прогрессирование ВИЧ инфекции и развитие СПИД происходят более быстро (Br Med J 1989;299:154; JID 1993;168:1490). По данным одного из исследований, в тех случаях, когда длительность симптомов острой ВИЧ инфекции превышала 14 дней, риск прогрессирования заболевания до СПИД в пределах трех лет после сероконверсии, составлял 78%, а при бессимптомном течении острой ВИЧ инфекции или при наличии лишь слабо выраженных ее симптомов – только 10% (Br Med J 1989;299:154). Однако прогноз заболевания определяется не столько уровнем ВИЧ в плазме во время острой ВИЧ инфекции, сколько качеством иммунного ответа. Наиболее значимым фактором, контролирующим репликацию ВИЧ, является цитотоксическая активность Т-лимфоцитов. Эта функция Т-лимфоцитов регулируется CD4 клетками, которые, в свою очередь, являются основными мишенями для ВИЧ (PNAS 1997;94:254:1447).
Приведенные данные подчеркивают необходимость раннего распознания ВИЧ инфекции и раннего назначения агрессивной антиретровирусной терапии (ААРВТ) (4) .

Сероконверсия.
Сероконверсия - стадия ВИЧ инфекции, характеризующаяся появлением в крови пациента антител к ВИЧ, выявляемых стандартными серологическими методами. Промежуток времени между моментом заражения и сероконверсией (в этот период стандартные серологические методы дают негативные результаты) называют сероконверсионным или серонегативным окном. В тех случаях, когда имеется возможность точно установить момент заражения (при трансфузии инфицированной крови или при нарушении целостности наружных покровов у медицинского работника инструментом, контаминированным ВИЧ) сероконверсия обычно наступает спустя 3-12 недель. Медиана этого интервала времени составляет 63 дня (Epidemiol Rev 1993;15:303; Lancet 1989;2:637). Одним из наиболее длительных серонегативных окон, о которых было сообщено в CDC, был случай ВИЧ инфекции у медицинского работника, заразившегося во время выполнения им профессиональных обязанностей - сероконверcия произошла только спустя 11 месяцев после момента инфицирования, причем через 9 месяцев результат иммуноферментного исследования все еще был отрицательным (NEJM 1997;336:919). Применение стандартных серологических методов позволило установить, что более чем у 95% пациентов сероконверсия происходит в течение 5,8 месяцев после трансмиссии ВИЧ (Am J Med 1994;96:42; BMJ 1998;296:593; Lancet 1989;2:637; JAIDS 1993;6:1339).

Ранняя фаза ВИЧ инфекции . Ранней фазой ВИЧ инфекции называют разной продолжительности промежуток времени между сероконверсией и 6-ю месяцами после инфицирования ВИЧ. Результаты клинических исследований показывают, что в этот период число CD4 лимфоцитов и уровень вирусной нагрузки значительно колеблются (“флюктуация”) (Ann Intern Med 1994;125:257). К 6 месяцам кривая вирусной нагрузки достигает так называемого установочного уровня (“точка отсчета”), величина которого в течение нескольких последующих лет (при отсутствии антиретровирусной терапии) изменяется лишь в минимальной степени и строго коррелирует с прогнозом ВИЧ инфекции (Science 1996;272:1167). Следует отметить, что одна из целей применения ранней антиретровирусной терапии состоит в снижении точки отсчета на более низкий уровень. Проведенные к настоящему времени исследования подтверждают возможность достижения этой цели - у большинства пациентов, получавших ААРВТ РНК ВИЧ была на неопределяемом уровне.

Клинически латентная стадия.
В этой стадии заболевания пациенты никаких жалоб не предъявляют, и при физикальном обследовании каких-либо изменений обнаружить не удается за исключением персистирующей генерализованной лимфаденопатии (увеличение лимфатических узлов, расположенных как минимум в двух отдаленных друг от друга анатомических областях, при этом увеличение одних паховых лимфатических узлов во внимание не принимается).
При исследованиях лимфатических узлов в них обнаруживается высокая концентрация ВИЧ. Вирусы располагаются как внеклеточно (связаные с поверхностью фоликулярных дендритных клеток, функционирующих в центрах размножения), так и внутриклеточно (преимущественно в латентной форме) (Nature 1993;362:355,359). В этой стадии заболевания основным резервуаром для ВИЧ является лимфоидная ткань. Фоликулярные дендритные клетки лимфоидной ткани фильтруют и связывают свободно циркулирующие вирусные частицы и инфицированые CD4 лимфоциты. В то же время концентрация вирусов в мононуклеарных клетках периферической крови, относительно низка. По мере прогрессирования ВИЧ инфекции архитектоника лимфатических узлов разрушается, что приводит ко все большему высвобождению ВИЧ.
При изучении (в популяционных исследованиях) течения ВИЧ инфекции у мужчин-гомосексуалистов установлено, что до сероконверсии среднее число CD4 лимфоцитов составляет 1000 клеток в мм куб., спустя 6 месяцев после сероконверсии число CD4 лимфоцитов падает до уровня 780 клеток, а спустя 1 год – до 670 (JID 1992;165:352). Остается не ясным, какой процесс отражает прогрессирующее уменьшение числа CD4 лимфоцитов на ранних стадиях ВИЧ инфекции, или гибель этих клеток, или перераспределение их из периферической крови в лимфоидную ткань. Начиная со второго года после конверсии скорость падения числа CD4 лимфоцитов составляет в среднем 30-90 клеток в год (JAIDS 1989;2:63; JAMA 1992;267:1631; JID 1994;169:28; JAIDS 1995;8:66). Как предполагается, скорость падения числа CD4 лимфоцитов коррелирует с уровнем вирусной нагрузки. Большинство исследователей полагает, что уровень вирусной нагрузки и, соответственно, прогноз заболевания зависит в большей степени от выраженности иммунного ответа “хозяина”, чем от генотипических и фенотипических свойств штамма ВИЧ (JAIDS 1997;15:147).
В вирусологических исследованиях, проведенных у пациентов с бессимптомной ВИЧ инфекцией, установлены высокие скорости репликации ВИЧ, сопровождающейся разрушением в среднем 10 млрд CD4 лимфоцитов ежедневно. Этот процесс происходит в соответствии с так называемой простой моделью устойчивого равновесия, когда скорости разрушения и востановления клеток почти уравновешены (Nature 1995;373:117; Nature 1995;373:123). Период полужизни ВИЧ в сыворотке крови составляет приблизительно 30 часов, из которых около 24 часов вирус находится внутри клеток и около 6 часов – внеклеточно. Ежесуточно обновляется приблизительно треть всей популяции вируса, находящейся в организме и около 6-7% CD4 лимфоцитов (то есть полная их замена совершается в течение каждых 15 суток). Из этих наблюдений сделан вывод о том, что “СПИД является, в первую очередь, следствием непрерывной, происходящей на высоком уровне репликации ВИЧ-1, что ведет к гибели CD4 лимфоцитов, как в результате воздействия на них самого вируса, так и иммуноопосредованных механизмов” (Ho и сотр. Nature 1995;373:123). На протяжении длительного времени уровни РНК ВИЧ обычно остаются стабильными с редкими изменениями, превышающими 1,0 lg (JAMA 1995;274:554).

Стадия ранних проявлений ВИЧ-инфекции .
Прежде эта стадия была известна под названием “СПИД-ассоциированный комплекс (САК)”, а в 1993 году в классификации CDC она была названа “Стадией B”)
Наиболее частые осложнения, встречающиеся на стадии ранних проявлений ВИЧ-инфекции, приведены в таблице 1-2. К числу проявлений стадии B относят те состояния и заболевания, которые при ВИЧ инфекции возникают наиболее часто и протекают наиболее тяжело, но их не относят к СПИД-индикаторным заболеваниям. Примерами таких состояний и заболеваний являются конституциональные симптомы, кандидозный стоматит, волосистая лейкоплакия языка, периферическая нейропатия, дисплазия шейки матки, рецидивирующий опоясывающий герпес, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и т. д.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).
В 1987 году, в целях унификации регистрации больных ВИЧ ифекцией, CDC была утверждена классификация этого заболевания (MMWR (5) 1987;36:15). В соответствии с этой классификацией к больным СПИД относили ВИЧ-инфицированных лиц, имеющих СПИД-индикаторные заболевания, обусловленные выраженным иммуннодефицитом, преимущественно его клеточного компонента. В 1993 году классификация исправлена CDC и к прежнему перечню СПИД-индикаторных заболеваний сделаны три добавления: рецидивирующие бактериальные пневмонии, инвазивная карцинома шейки матки и легочный туберкулез. Наиболее существенным в новой редакции классификации было то, что к числу больных СПИД стали относить всех ВИЧ-инфицированных лиц, у которых число CD4 лимфоцитов снижается ниже уровня 200 клеток в мм куб. И теперь, классифицируя больных ВИЧ инфекцией используют таблицу, в которой выделяются три уровня числа CD4 лимфоцитов и девять взаимоисключающих клинических категорий (таблица 1-3).
В среднем, у лиц неполучающих антиретровирусной терапии, от начала выраженной иммуносупрессии (т.е. от момента падения числа CD4 лимфоцитов до уровня менее 200 клеток) до установления диагноза СПИД проходит 12-18 месяцев - эти данные получены в те годы, когда использовали критерии 1987 года (MMWR 1992;41:1). Если пациенты принимали АЗТ, то этот период увеличивался на 9-10 месяцев (Lancet 1991;338:265). Приблизительно у 10% пациентов СПИД развивается раньше, чем число CD4 лимфоцитов упадет до уровня менее 200 клеток. В последние годы появились и другие изменения течения ВИЧ инфекции, к которым относится резкое снижение частоты возникновения саркомы Капоши и пневмоний, вызванных Pneumocystis carinii. Данные исследования MACS показали, что у пациентов со СПИД, которым проводилась профилактика инфекции Pneumocystis carinii, развитие пневмонии, вызываемой этим возбудителем, послужило первым основанием для установления диагноза СПИД у 28% лиц, а среди тех, кому профилактика не проводилась, – у 61%. Медиана числа CD4 лимфоцитов во время развития осложнений, свойственных СПИД, составляет 67 клеток (Am J Epidemiol 1995;141:645).
Изучение 71704 новых случаев СПИД, зарегистрированных CDC в 1996 году, позволило установить частоту СПИД-индикаторных заболеваний: пневмония, вызванная P. carinii – 20%, синдром истощения – 14%, цитомегаловирусная инфекция – 6%, туберкулез – 5%, саркома Капоши – 6%, диссиминированная инфекция, вызываемая M. avium – 4%, хроническая инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса – 4%, рецидивирующие бактериальные пневмонии – 4%, ВИЧ-ассоциированная деменция – 4% и токсоплазмоз – 3% (цифровые данные представлены в таблице 1-4).

Поздняя стадия ВИЧ-инфекции.
Этот диагноз выставляется тем пациентам, число CD4 лимфоцитов у которых снижается до уровня менее 50 клеток в мм куб. Практически все пациенты, умирающие от осложнений, обусловленных ВИЧ инфекцией имеют указанный уровень иммуннодефицита. Продолжительность жизни таких пациентов ограничена 12-18 месяцами (Ann Intern Med 1991;115:184; JAMA 1992;268:2662; JAIDS 1993;6:927).

(1) ВИЧ инфекция (“Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита” [ВИЧ] (В20-В24)- в соответствии с МКБ-10) - инфекционное заболевание, вызванное трансмиссивным вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризующееся медленным и неуклонным разрушением иммунной системы до синдрома приобретенного имуннодефицита (СПИД), сопровождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований, приводящих к смерти. (2) К ВИЧ-инфицированным лицам относятся взрослые и подростки, имеющие положительные результаты исследований на антитела к ВИЧ, проведенных методами ИФА и Western blot или имеющие положительные результаты исследований на ВИЧ методом определения антигена p24 ВИЧ, или методом ПЦР ВИЧ, или методом выделения ВИЧ в культуре. (3) CDC (Centers for Disease Control and Prevention) - Центры по контролю и предупреждению заболеваний Министерства здраво-охранения и социальных служб США, проводящие предварительный и текущий надзор, а также исследования по эпидемиологии СПИД и других заболеваний. CDC в США-структура, сходная с системой учреждений, осуществляющих санитарно-эпидемический надзор в России (СЭС). (4) Агрессивная антиретровирусная терапия (ААРВТ) - схемы специфического лечения ВИЧ инфекции, для которых используется комбинации лекарств, состоящие не менее чем из трех антиретровирусных препаратов, обеспечивающие снижение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня и удерживающие его на этом уровне неопределенно долгое время. В англоязычных источниках эту терапию называют HAART-Highly Active Antiretroviral Therapy (высокоактивная антиретровирусная терапия). (5) MMWR (Morbidity and Mortality Weekly Report) - Еженедельный отчет по заболеваемости и смертности, издаваемый Министерством здравоохранения и социальных служб США. В этих отчетах публикуются не только данные о заболеваемости и смертности, но также различные рекомендации по диагностике, лечению, профилактике заболеваний, например - “Руководство по предупреждению оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц” (MMWR 1997;46:RR-12) и т.п.

Первым проявлением заболевания является острая ВИЧ инфекция, сопровождающаяся крутым снижением количества CD4 лимфоцитов - кривая, обозначенная квадратами, высоким титром ВИЧ в плазме (по данным метода культивирования) - кривая, обозначенная кружками и высоким содержанием РНК ВИЧ в плазме - кривая, обозначенная треугольниками. С развитием цитотоксической Т-клеточной реакции происходит исчезновение клинических симптомов и снижение уровня РНК ВИЧ в плазме. На протяжении нескольких последующих лет происходит постепенное уменьшение содержания CD4 лимфоцитов в крови, а за 1,5-2 года до установления диагноза СПИД отмечается ускоренное снижение количества этих клеток. Концентрация РНК ВИЧ в плазме остаются относительно стабильной вплоть до поздней стадии заболевания, когда количество CD4 лимфоцитов уменьшается ниже 200 в 1 мм3, а клиническое течение характеризуется развитием оппортунистических инфекций, определенных видов опухолей, истощения и неврологических осложнений. После того, как количество CD4 клеток уменьшается ниже 200 в 1 мм3, медиана выживаемости составляет 3,7 года. Во время развития первого типичного для СПИД осложнения медиана количества CD4 лимфоцитов составляет 60-70 в 1 мм3 и с этого времени медиана выживаемости составляет 1,3 года. В том случае, если терапия, направленная против ВИЧ, или профилактика пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, не проводятся, средний срок от момента заражения ВИЧ до установления диагноза СПИД составляет около 10 лет, а выживаемость после развития первого типичного для СПИД осложнения – примерно один год. Данные о динамике количества CD4 лимфоцитов взяты из исследования MACS, в котором изучалось естественное течение заболевания (JID 1993;168:1490), у отдельных пациентов отмечались значительные колебания этого показателя. Рисунок воспроизведен из статьи Fauci AS и соавт. Annals of Internal Medicine, 1996;124:654 (с разрешения).

Путь
трансмиссии
ВИЧ Число ВИЧ-инфициро- ванных лиц Комментарии При половом контакте 750 тысяч человек Большинство среди этих лиц составляют мужчины-гомосексуалисты, однако в настоящее время увеличивается частота гетеросексуальной передачи инфекции. В 1985 году среди вновь зарегистрированных случаев СПИД гетеросексуальный путь передачи ВИЧ инфекции установлен в 1,9% случаев, а в 1997 г. – уже в 38% (у 24146 из 64966 пациентов).

Ежегодная частота выявления сероконверсии у мужчин-гомосексуалистов составляет в среднем около 0,7-1%, а у армейских новобранцев – 0,02-0,03% (JAIDS 1995;10:177). Озабоченность вызывает вторая “субэпидемия” заболевания среди несовершеннолетних юношей-гомосексуалистов (JAMA 1994;272:149; Am J Publ Health 1994;84:1933).

Частота серопозитивности** у мужчин-гомосексуалистов во время включения их в исследование MACS в 1984-1985 г. г. составляла 14-50%, в среднем – 36% (Am J Epidemiol 1987;126:568; JAIDS 1989;2:77).

По данным CDC, в 1997 г. число вновь зарегистрированных случаев СПИД у лиц в возрасте старше 13 лет составило 64357. Распределение их по категориям риска было следующим: гомосексуалисты мужского пола – 38%, лица, использующие инъекционное введение наркотиков, – 27%, гомосексуалисты мужского пола, использующие инъекционное введение наркотиков, – 4%, гетеросексуальные контакты – 14%, гемотрансфузии – 1%. Факторы риска не были установлены у 18%.

Обследование гетеросексуальных пар половых партнеров свидетельствует об увеличивающейся частоте передачи ВИЧ от мужчин к женщинам -соотношение составляет 8:1 (Amer J Epid 1997;146:350). Значимыми факторами риска являются: наличие заболеваний, передающихся половым путем, парентеральное использование наркотиков и неиспользование презервативов.
Частота серопозитивности у жен ВИЧ-инфицированных лиц, больных гемофилией составляет 20-25% (Arch Int Med 1989;149:645; Am J Med 1988;85:472).

ВИЧ-инфекция у женщин. Среди 64357 случаев СПИД у лиц в возрасте старше 13 лет, зарегистрированных в 1997 г., женщины составили 21% (13714 случаев). Для сравнения, в 1985 году доля женщин составляла 7% (534 из 8153 лиц). В сообщении за 1997 г. категории риска распределялись у женщин следующим образом: лица, использующие инъекционное введение наркотиков, – 33%, гетеросексуальные контакты – 40%; фактор риска не был установлен у 25%. Увеличение частоты новых случаев СПИД с 1991 по 1995 г. в наибольшей степени было связано с гетеросексуальными контактами. На юго-востоке США это увеличение отмечено преимущественно за счет женщин, возраст которых в 1988 году составлял 14-18 лет (JAMA 1997;278:911). По оценочным данным, распространенность ВИЧ инфекции среди женщин в возрасте 18-59 лет в США составляет 0,15% (для сравнения, у мужчин – 0,78%) (Science 1995;270:1374).

При инъекционном
введении
наркотиков 235 тысяч человек Исследования, проведенные в 92 регионах США, показали, что частота серопозитивности у этой категории лиц колеблется от 1 до 60% (JAMA 1989;261:2677): в штате Нью-Джерси – 34-61%, в Нью-Йорке – 17-29%, в Бостоне – 28%, в Пуэрто-Рико – 45-59%, в Детройте – 8-12%, в Сан-Франциско – 5-16%, в Майами – 5%, в Новом Орлеане – 1%, в Атланте – 10%, в штате Луизиана – 2-5%, в Балтиморе – 26-31%.

По данным обследования, проведенного в восьми городах США, частота серопозитивности у наркоманов, наблюдавшихся в клиниках, где им предоставлялся метадон, варьировала от 0,7% (Сиэтл) до 29% (Ньюарк) и составляла в среднем 9,2% (NEJM 1992;326:375).

По данным CDC, среди всех вновь зарегистрированных случаев СПИД в 1997 г. доля лиц, использующих инъекционное введение наркотиков, составила 38%.

В Балтиморе, у лиц, использующих инъекционное введение наркотиков, при исходной 30%-ой частоте серопозитивности скорость сероконверсии составляла 4% в год (Am J Epidemiol 1991;134:1175; Arch Intern Med 1995;155:1305). В Филадельфии среди наркоманов, отобранных для применения метадона, этот показатель составлял 3,5% за 18 месяцев, а среди наркоманов, не получавших данный препарат, – 22% (JAIDS 1993;6:1305).

При гемотрансфузиях 40 тысяч человек В соответствии с оценкой, основанной на существующих данных, при серологическом скрининге доноров ложноотрицательный результат устанавливается при исследовании 1 из 450-660 тысяч кроводач (NEJM 1995;333:1721; NEJM 1996;334:1685).

В мае 1985 года, когда был начат скрининг доноров крови, число установленных случаев заболевания, развившегося вследствие данного пути передачи ВИЧ, составило 18-27. В 1997 г. число реципиентов гемотрансфузий среди вновь зарегистрированных больных СПИД составило 489 (0,7%).

При введении компонентов
крови больным
гемофилией 10 тысяч человек ВИЧ инфекция выявлена у 70% больных гемофилией А и у 35% больных гемофилией B (JAMA 1985;253:3049).
Распространение ВИЧ инфекции среди больных гемофилией началось с 1978 года и достигло пика в октябре 1982 года. После 1987 года, когда в США доля ВИЧ-инфицированных среди больных гемофилией составила около 50%, число вновь выявленных случаев было невелико (JAIDS 1994;7:279).После того, как в мае 1985 года был начат скрининг доноров крови, число документально подтвержденных случаев заболевания у больных гемофилией к 1988 году составило 17 (MMWR 1988;37:41). Среди вновь зарегистрированных больных СПИД в 1997 г. число больных гемофилией составило 265 (0,4%). При перинатальной
трансмиссии ВИЧ (вертикальное заражение) 6586 По оценочным данным, среди 612078 больных СПИД, сообщения о кото-рых поступили в CDC к июню 1997 года, число заразившихся перинатально составило 7157 (1,2%).

Среди 64966 больных СПИД, сведения о которых поступили в CDC в 1997 г., перинатальный путь передачи ВИЧ установлен в 552 случаях (0,8%). В США число лиц, заразившихся ВИЧ в перинатальном периоде, достигло максимума в 1992 году (905 случаев), а в последующем снижалось (на 40% в 1997 г.).

При трансплантации органов 41 После того, как в 1985 году был начат скрининг доноров трансплантируе-мых органов, выявлено 10 случаев передачи ВИЧ реципиентам (MMWR 1994; 43:1), в семи из них источником был один донор (NEJM 992;326:726). При контактах во время выполнения профессиональных обязанностей
(медицинские
работники) 52 (166) К июню 1997 года в CDC сообщено о 52 документально подтвержденных случаях сероконверсии, связываемой с профессиональной деятельностью. Среди них: чрезкожный контакт установлен у 45 лиц, кожнослизистый контакт – у 5, оба вида контактов – у 1, в одном случае путь передачи ВИЧ уточнен не был. В 46 случаях отмечался контакт с кровью, в одном – с биологической жидкостью, содержащей кровь, в одном – с неустановленной биологической жидкостью и в трех случаях – с культурами ВИЧ в лаборатории. Известны также 114 случаев, которые отнесены к категории “возможных”, так как достаточного подтверждения получено не было. Таким образом, общее число достоверных и возможных случаев данной категории составляет 166.

У 52 медицинских работников, у которых подтверждено инфицирование ВИЧ во время выполнения профессиональных обязанностей, были следующие профессии: медицинские сестры (21), лаборанты (19), врачи (6), технический персонал операционной (2), технический персонал отделения гемодиализа (1), помощник врача-пульмонолога (1). Среди тех, у кого отмечены достоверные случаи заражения во время выполнения профессиональных обязанностей, хирургов не было, однако 4 хирурга входили в число тех медицинских работников, у которых данный путь трансмиссии ВИЧ признан возможным.

По данным 14 исследований, а также по сведениям СDC вероятность инфицирования в случае чрезкожного контакта составляла (при повторных воздействиях) 0,25-0,3% (MMWR 1992;41:823; Ann Intern Med 1993;118:913). Имеются сведения о заражении 5 медицинских работников при кожнослизистом контакте с инфицированной кровью, риск заражения, по данным проспективных исследований, составляет в таких случаях менее 1:1000 (Arch Intern Med 1990;153:1431).

Заражение
пациентов от
медицинских
работников 6 Эти 6 человек были пациентами стоматолога из Флориды. Механизм заражения остался невыясненным (Ann Intern Med 1992;116:798). Установление того, что конкретный стоматолог действительно являлся источником инфицирования, проводили анализируя филогенетическое ветвление секвенированных генов ВИЧ, полученных от этого стоматолога и 24 ВИЧ-инфицированных пациентов (Ann Intern Med 1994;121:855). Ретроспективный анализ 19036 лиц, лечившихся у 57 ВИЧ-инфицированных медицинских работников, не привел к достоверному установлению случаев заражения (MMWR 1992;42:329; JAMA 1993;69:1843). При семейном контакт 8 К разряду семейных заражений относят четыре случая передачи ВИЧ от ребенка к ребенку, три случая передачи ВИЧ от больного к лицу, ухаживаю-щему за ним, и один случай передачи ВИЧ от родителя к ребенку. В 5 из 8 случаев имел место подтвержденный или предполагаемый контакт с кровью, в двух случаях заражение медицинского персонала, ухаживающего за умирающими больными, сопровождалось контактом с биологическими жидкостями, в одном случае заражение произошло у сиблингов при невыясненных обстоятельствах (MMWR 1994;43:347; JAMA 1993;69:1843) При “глубоком”
поцелуе 1 Зарегистрирован один такой возможный случай, когда женщина заразилась от ВИЧ-инфицированного мужчины, страдавшего гингивитом и кровоточивостью десен (MMWR 1997;46:620). При искусственном
оплодотворении 7 Все эти лица были инфицированы до того, как в мае 1985 года CDC рекомендовано проводить скрининг на ВИЧ у доноров спермы. Пять из семи этих случаев были выявлены путем ретроспективного обследования 199 женщин, искусственное оплодотворение которых осуществлялось спермой, полученной от пяти ВИЧ-инфицированных доноров (JAMA 1995;273:854). Путь трансмиссии не установлен 893 Повторный анализ 68234 из 548102 (12%) случаев СПИД, которые были сообщены в CDC к июню 1996 года с указанием, что фактор риска не установлен, показал следующее: установить путь заражения удалось у 31604 пациентов, анализ пока не завершен у 24765 пациентов, в 11865 случаях полноценное обследование было невозможным (смерть, утрата контакта с пациентом, отказ пациента от участия в собеседовании). 3152 пациента были выходцами из развивающихся стран. Путь трансмиссии ВИЧ не установлен в 893 случаях. Эти 893 пациента, у которых несмотря на полное повторное обследование фактор риска установлен не был, составляют 0,16% от 548102 пациентов со СПИД в США, сообщения о которых поступили к июню 1996 года.

* Расчеты для основных категорий риска основывались на предположении, что в США в начале 1990-ых годов общее число ВИЧ-инфицированных лиц составляло около 1 миллиона человек (MMWR 1992;41:1-29). Последующий расчет, основанный на статистике смертности и результатах обследования семей, показал, что в США к январю 1993 года общее число остающихся живыми ВИЧ-инфицированных лиц составляет от 630 до 897 тысяч человек (Science 1995;270:1374). В соответствии с уточненной оценкой (K. DeCock 5th Conf on Retroviruses, Feb 1998, Chicago, Abstract 1.2) для 1998 года, общее число остающихся живыми ВИЧ-инфицированных лиц составляет от 400 до 650 тысяч человек.
** ВИЧ-позитивными называют лиц, у которых получены положительные результаты тестов при использовании стандартных серологических иследований (ИФА и Western blot).

Число CD4 лимфоцитов в мм куб.* Инфекционные осложнения Неинфекционные осложнения † более 500 клеток Острый ретровирусный синдром
Кандидозный вагинит Персистирующая генерализованная лимфаденопатия
Синдром Гиейна-Барре
Миопатия
Асептический менингит от 200 до 500 клеток Пневмония, вызываемая пневмококками или другими бактериями
Легочный туберкулез
Опоясывающий герпес
Кандидозный стоматит
Кандидозный эзофагит
Криптоспоридиоз, самопроизвольно проходящий
Саркома Капоши
Волосистая лейкоплакия языка Интраэпителиальная неоплазия шейки матки
Рак шейки матки
B-клеточная лимфома
Анемия
Множественный мононеврит
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Ходкинжская лимфома
Лимфоцитарный интерстициальный пневмонит менее 200 клеток Пневмоцистная пневмония
Диссиминированный, хронический простой герпес
Токсоплазмоз
Криптококкоз
Диссиминированный гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз
Хронический криптоспоридиоз
Микроспоридиоз
Милиарный внелегочный туберкулез
Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
Кандидозный эзофагит Истощение
Периферическая нейропатия
ВИЧ-ассоциированная деменция
Лимфома ЦНС
Кардиомиопатия
Вакуольная миелопатия
Прогрессирующая полирадикулопатия
Иммунобластная лимфома менее 50 клеток Диссиминированная цитомегаловирусная инфекция
Диссиминированная инфекция, вызванная бактериями комплекса M. avium

* По мере снижения числа CD4 лимфоцитов частота возникновения большинства осложнений нарастает.
† Нельзя исключить, что некоторые осложнения, отнесенные к графе “неинфекционные”, на самом деле обусловлены трансмиссивными микроорганизмами. Примерами являются лимфома (вирус Эпштейна-Барр) и рак шейки матки (вирус папилломы человека).

Градации в зависимости от количества CD4 лимфоцитов А
Бессимптомное течение, или персистирующая генерализованная лимфаденопатия, или острая ВИЧ инфекция В
Наличие клинических проявлений† (не относящихся к категориям A или C) С *
Наличие СПИД-индикаторных заболеваний
(1987) 1) >500 в 1 мм3
(>=29%) A1 B1 C1 2) 200-499 в 1 мм3
(14-28%) A2 B2 C2 3) <200 в 1 мм3
(<14%) A3 B3 C3

* Как о больных СПИД следует сообщать обо всех пациентах, относящихся к категориям A3, B3 и C1-С3. Основанием для этого является наличие СПИД-индикаторных заболеваний (таблица 1-4) и/или число CD4 лимфоцитов, составляющее менее 200 клеток в мм куб. Список СПИД-индикаторных заболеваний дополнен тремя новыми заболеваниями: рецидивирующие бактериальные пневмонии, инвазивный рак шейки матки и легочный туберкулез.

† К числу состояний, проявляющихся клинически, но не включенных в категорию C, относятся: а) состояния, обусловленные ВИЧ инфекцией или указывающие на наличие дефекта клеточного иммунитета; или б) заболевания, в отношении которых считается, что их течение или лечение осложняется при наличии ВИЧ инфекции. Примерами заболеваний, относящихся к категории B, являются: бациллярный ангиоматоз; кандидозный стоматит; стойкий, часто повторяющийся или плохо поддающийся терапии кандидозный вульвовагинит; дисплазия шейки матки (средней или значительной степени выраженности); рак шейки матки in situ; конституциональные симптомы, такие как лихорадка (более 38°С) или диарея, длящиеся более 1 месяца; волосистая лейкоплакия языка; опоясывающий герпес (в случае возникновения двух эпизодов или если изменения захватывают больше одного дерматома); идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура; листериоз; воспалительные заболевания малого таза (особенно если они осложняются трубно-яичниковым абсцессом) и периферическая нейропатия (этими примерами список не исчерпывается).

• Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких – 5422 (11%)
• Инвазивный рак шейки матки† ‡ – 166 (0,3%)
• Внелегочный кокцидиоидомикоз† – 140 (0,3%)
• Внелегочный криптококкоз – 1626 (4%)
• Криптоспоридиоз, проявляющийся диареей, длящейся более 1 месяца, – 760 (1,6%)
• Цитомегаловирусная инфекция любого органа, кроме печени, селезенки или лимфатических узлов; глаз – 3105 (6%)
• Простой герпес, проявляющийся язвами кожи и слизистых оболочек, сохраняющимися более 1 месяца, или герпетический бронхит, пневмонит, эзофагит – 1927 (4%)
• Внелегочный гистоплазмоз† – 309 (0,7%)
• ВИЧ-ассоциированная деменция†: нарушение внимания и/или других функций, нарушающее профессиональные навыки или повседневную деятельность – 1872 (4%)
• ВИЧ-ассоциированное истощение†: спонтанное снижение массы тела более чем на 10% от исходного уровня в сочетании с хронической диареей (?2 эпизодов жидкого стула в течение суток), продолжающейся?30 дней, или с хронической слабостью и документально подтвержденной лихорадкой “неясного генеза”, длящейся?30 дней, – 6618 (14%)
• Изоспориоз, сопровождающийся диареей, длящейся более 1 месяца† – 39 (0,1%)
• Саркома Капоши у пациента в возрасте до 60 лет (или старше 60 лет†) – 2729 (6%)
• Неходжкинская лимфома В-клеточного типа, или лимфома с неуточненным иммунологическим фенотипом (в том случае, если при гистологическом исследовании выявляется лимфома с мелкими клетками, имеющими нерасщепленные ядра), или иммунобластная саркома – 1039 (2,2%)
• Диссиминированная инфекция, вызванная M. avium, – 2042 (4%)
• Диссиминированная инфекция, вызванная M. tuberculosis,† - или легочная† ‡ – 2214 (5%)
• Нокардиоз †
• Пневмония, вызванная P. carinii, – 13096 (28 %)
• Рецидивирующие бактериальные пневмонии (?2 эпизодов в течение 12 месяцев)† ‡ – 1829 (4%)
• Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия – 327 (0,7%)
• Рецидивирующая септицемия, вызванная сальмонеллами (кроме S. typhi),† – 78 (0,2%)
• Внекишечный стронгилоидоз
• Токсоплазмоз внутренних органов – 1550 (3%)
• Синдром истощения, обусловленный ВИЧ (ВИЧ-ассоциированное истощение – см. определение выше)

Примечание: Цифры соответствуют частоте СПИД-индикаторных заболеваний, установленной у 47901 пациента (общее число сообщенных в CDC случаев за 1995 год). Приведенные цифры отражают сумму определенных и предположительных диагнозов для данного состояния. В скобках указана доля от общего числа пациентов со СПИД. Сумма не составляет 100%, так как у ряда пациентов в диагноз были включены два состояния, а у многих пациентов диагноз СПИД устанавливался на основании числа CD4 лимфоцитов, также являющегося критерием СПИД.

† Требуется выявление положительной серологической реакции на ВИЧ.
‡ Добавлено в ходе пересмотра определения СПИД в 1993 году.

Проведение оперативной и всесторонней диагностики и знание того, что такое период окна вич — залог постановки правильного диагноза. Только на его основании врач может назначить эффективный терапевтический курс лечения. В полной мере это касается вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Используются для этого тест-методики, основная цель которых — определить наличие в организме .

Периодом окна при диагностике вируса иммунодефицита человека называется промежуток времени, при котором применяемая система тестирования способна определить присутствие в крови возбудителя, начиная с момента его первичного проникновения. Говоря простым языком окно характеризует результативность проводимого теста в контексте способности ВИЧ маскироваться. Согласно данным исследований, проведенных по обе стороны океана, выделяют несколько показателей:

• от 3 до 42 суток;
• от 14 до 56 суток;
• до 25 дней;
• до 21-22 суток;
• до 1 месяца.

Показатели во многом варьируются благодаря инновационным разработкам. Худший результат показывали тест-системы I и II поколения. Погрешность доходила до 25%, что при диагностировании ВИЧ является весьма значительным. По мере внедрения новых разработок этот показатель снизился до 4-5%. Несмотря на достаточно заметный технологический прорыв, ученые продолжают работать над улучшением существующих диагностических методик.

Диагностическая проблематика

Различные научные собрания и доклады, посвященные проблеме ВИЧ, связаны в первую очередь с необходимостью оптимизации используемых ныне технологий. Главная проблема — невозможность сразу обнаружить антитела к вирусу. Это значит, что даже заразившийся человек не всегда может рассчитывать на квалифицированную медицинскую помощь. Причину следует искать не в низкой квалификации медицинского персонала, а в способности возбудителя скрываться.

В большей степени врачей беспокоит потерянное время. Чем дольше пациент не знает о своем состоянии, тем высоки шансы передачи ВИЧ другим людям. Именно поэтому сегодня стоит задача как можно быстрее найти более эффективные методики тестирования. С момента первоначального проникновения в организм заболевание находится в спящем режиме. Это делает невозможным использование существующих методик.

Вырабатываемые антитела имеют отличную, нежели традиционная, структуру, поэтому диагностические методики в буквальном смысле промахиваются. Для того чтобы определить так называемый слепой период, врачами был выделен термин серонегативное окно. Медицинские работники всегда предупредят пациента о возможной вероятности ошибки.

Все это делается с одной целью — снизить вероятность возможного распространения вируса. При этом другая часть медицинского сообщества склонна придерживаться иной точки зрения. По их мнению период слабой чувствительности тест-методик слегка преувеличен. В своих рассуждениях исследователи опираются на ряд документально подтвержденных материалов.

Альтернативные точки зрения

Проблему предлагается рассматривать в ином контексте. Действительно, тесты I-III поколений не отличались результативностью. В наши дни в распоряжении ученых появились комботесты IV поколения.
Теперь стало возможным не только выявить антитела к вирусу на ранних стадиях, но и определить отдельные антигены. В первую очередь речь идет о р24. С практической точки зрения инновационные тест-методики позволили добиться следующих результатов:

• продолжительность периода окна ВИЧ снижена до 14 суток;
• оперативное выявление заболевания на ранних стадиях;
• повышение результативности профилактических анализов.

Именно поэтому правильнее говорить не о неэффективности применяемых методик, а о медленном внедрении инновационных разработок. К сожалению, слабое материальное обеспечение лечебных учреждений не лучшим образом влияет на качество оказываемых медицинских услуг.

Статистические показатели тест-методик

В зависимости от применяемых технологий окном называется временной промежуток от 14 до 42 дней. На первоначальной стадии, продолжительность которой составляет 2 недели, высокую результативность показывают не более 50% тестов. По мере развития заболевания, приблизительно к 22 дню, эффективность повышается до 70%. До 95% вероятность правильного результата возрастает к 8 неделе заболевания.

Понимая все выше перечисленное, врачи разработали пошаговую методику. Если ее придерживаться, то риск ошибки существенно снижается. Когда речь заходит о минимальном риске заражения, то анализ проводится не позднее, чем через 42 дня. Для подтверждения результата необходимо через 90 суток его повторить. В этом случае результативность теста доходит почти до 99%.

Отдельно медики останавливаются на остром периоде развития вируса.

Исследователями зафиксированы случаи исчезновения антигенов р24.

Объясняется это началом активного процесса выработки специфических антител к вирусу иммунодефицита человека. При этом необходимо принять в расчет продолжительность самого окна. Одним из ключевых факторов являются иммунодепрессанты.

Если пациенту таковые назначаются, то они тем или иным способом окажут влияние на организм. Именно поэтому пациент должен обязательно поставить в известность врачей, проводящих исследования на ВИЧ. В противном случае велика вероятность ложноотрицательного результата. Другая крайность, ложноположительный результат, встречается гораздо реже.

Согласно данным медицинской статистики, происходит это только в 1-3% всех клинических случаев. Для получения более точных результатов рекомендуется использоваться тест-иммуноблот. Благодаря этому, даже беременность на любом сроке или форма хронического заболевания не сможет оказать влияние на результативность проводимого анализа.

Опыт показывает, что эффективность инновационной тест-методики возрастает, а период окна сокращается при соблюдении следующей последовательности. Если первый анализ оказался положительным, то иммуноблот проводится через 3 недели со дня первого анализа. Этого времени вполне достаточно для постановки диагноза с большой степенью вероятности. В случае отрицательного результата второго анализа врач уверенно делает заключение о неправильном показателе первого теста.

При желании пациент имеет возможность повторить тест через 6 месяцев. Даже если случится невероятное, и второй тест все-таки окажется ошибочным, третий точно позволит установить истину. При этом погрешность иммуноблота составляет всего 0,99%.